Тема1 Вопросы по теме методы обследования гинекологических больных тема1

8) Опишите метод лапароскопии, как проводятся для чего применяется.

Лапароскопия — осмотр органов малого таза и брюшной полости с помощью оптической системы на фоне пневмоперитонеума.

Сам принцип методики заключается в следующем:

• Наложении пневмоперитонеума — нагнетание газа в брюшную полость. Это позволяет увеличить объем последней путем создания в животе свободного пространства, что обеспечивает обзор и дает возможность беспрепятственно манипулировать инструментами без значительного риска повреждения соседних органов.

• Введении в брюшную полость тубусов — полых трубок, предназначенных для проведения через них эндоскопических инструментов.

• После этого осуществляется ревизия (общий панорамный осмотр) всей брюшной полости, позволяющая выявить наличие в животе гнойного, серозного или геморрагического содержимого, опухолей, спаечного процесса, наслоений фибрина, состояние кишечника и печени.

• Затем пациентке наклоном операционного стола придается положение Фовлера (на боку) или Тренделенбурга. Это способствует смещению кишечника и облегчению манипулирования при проведении детального целевого диагностического осмотра органов малого таза.

• На три коротких разреза накладываются косметические швы, которые впоследствии рассасываются самостоятельно. Если наложены не рассасывающиеся швы, их снимают через 7-10 дней. Сформировавшиеся на месте разрезов рубчики со временем становятся практически незаметными.

• В случае необходимости диагностическая лапароскопия переводится в лечебную, то есть, проводится хирургическое лечение лапароскопическим методом.

Показаниями к лапароскопии являются необходимость дифференциальной диагностики опухолей матки и придатков, опухолей и опухолевидных образований придатков матки воспалительной этиологии, подозрения на склерокистозные яичники, наружный эндометриоз, аномалии развития внутренних половых органов, а также уточнение причин бесплодия и болей неясной этиологии.

Экстренные показания к лапароскопии обусловлены необходимостью дифференциации острых хирургических и гинекологических заболеваний — острого аппендицита, разрыва пиосальпинкса или кисты яичника, апоплексии яичника, трубной беременности (прогрессирующей или нарушенной), перекрута ножки кисты яичника, перфорации матки.

В настоящее время широкое распространение получила оперативная лапароскопия, с помощью которой в мире проводится около 75% всех гинекологических операций.

Задача №1

женщина 42 года обратилась в женскую консультацию с пожеланием пройти профилактический осмотр у гинеколога. Жалоб не предъявляет, менструальная функция не нарушена, в анамнезе двое срочных родов и один медицинский аборт, без осложнений. Какова тактика врача? каким будет объем обследования?

Ответ: минимальный объем обследования включает: осмотр гинекологом, бактериоскопическое исследование, кольпоскопию с обязательным взятием мазка с поверхности шейки матки на онкоцитологическое исследование, эхографическое исследование органов малого таза, маммографию.

Задача №2

У девушки 16 лет появились кровянистые выделения из половых путей, продолжающийся в течение 8 дней после двухмесячной задержки. Первые менструации появились 4 месяца назад, по два дня через 28 дней, умеренные, безболезненные. Половую жизнь отрицает. Развитие правильное. Хорошее физическое развитие. При ректо-абдоминальным исследования патологических отклонений не выявлено. Гемоглобин 80г/л. Каков диагноз? Какой будет тактика врача?

Ответ: Диагноз: ювенильные маточные кровотечения. Для уточнения диагноза показано проведение эхографического исследования.

Вопросы ко 2 теме занятий. Менструальный цикл.

8. Каковы взаимоотношения гипоталамуса, гипофиза и яичников?

Функциональное состояние репродуктивной системы определяется связями между звеньями нескольких типов:

• прямой положительной связью, например, увеличение выброса гонадотропинов гипофизом приводит к увеличению синтеза половых стероидных гормонов в яичнике;

• прямой отрицательной связью, например, увеличение синтеза дофамина приводит к уменьшению выработки пролактина;

• обратной отрицательной связью, например, увеличение выработки половых стероидных гормонов яичником приводит к снижению синтеза рилизинг-гормона гипоталамусом;

• обратной положительной связью, например увеличение концентрации эстрадиола приводит к овуляторному выбросу лютеинизирующего гормона (ЛГ).

Поддержание функционального состояния репродуктивной системы обеспечивается обратной афферентацией, в которой различают:

• длинную петлю обратной связи между гормонами яичника и ядрами гипоталамуса, между гормонами яичника и гипофизом;

• короткую петлю обратной связи между передней долей гипофиза и гипоталамусом;

• ультракороткую петлю обратной связи между гонадолиберином и нейроцитами гипоталамуса.

Обратная связь бывает, как отрицательной, так и положительной. Примером отрицательной связи является усиление выделения ЛГ и ФСГ передней долей гипофиза в ответ на низкий уровень эстрадиола в раннюю фолликулярную фазу. Примером положительной связи может служить выброс ЛГ в ответ на преовуляторный максимум содержания эстрадиола в крови. По механизму отрицательной обратной связи при снижении уровня ЛГ увеличивается образование гонадолиберина в клетках передней доли гипофиза. Примером ультракороткой отрицательной связи является увеличение секреции ГнРГ при снижении его содержания в нейросекреторных нейронах гипоталамуса.

Задача №1

Женщина 25 лет обратилась в женскую консультацию с жалобами на задержку менструации. Из анамнеза: менструации с 13,5 лет, установились сразу, по 5 дней через 28 дней, регулярные, безболезненные, необильные. Женщина вышла замуж 6 месяцев назад, половая жизнь регулярная, без контрацепции. Беременности раньше не было. При осмотре: оволосение по женскому типу, молочной железы развиты, половые органы развиты правильно, слизистая влагалища и шейки матки цианотична, выделения из половых путей светлые, слизистые, в умеренном количестве, матка крупнее нормы, размягчена, подвижна, безболезненна, придатки не пальпируются, область их безболезненна. Каков диагноз? Какова тактика врача?

Ответ: Диагноз: беременность малого срока. Для подтверждения диагноза необходимо сдать анализ на ХГЧ, любые положительные цифры будут свидетельствовать о беременности. Если диагноз подтвердится, женщине необходимо встать на диспансерный учет в ЖК.

Задача №2

Женщина 50 лет обратилась к врачу с жалобами на задержку менструации на 1-3 месяца в течение последних трех лет. Последняя менструация 8 месяцев назад. Каков диагноз? Какова тактика врача?

Ответ: Диагноз: менопауза. Но нужно исключить беременность (анализ на ХГЧ). Затем необходимо исследовать уровень гонадотропинов и эстрогенов (высокие значения ФСГ и ЛГ и низкие эстрадиола будут подтверждать диагноз), также нужно провести УЗИ половых органов и другие методики, позволяющие исключить патологические процессы гениталий и молочных желез.

Вопросы к теме №3. Нарушения менструальной функции.

8. Что такое дисменорея? Какая существует классификация дисменореи? Перечислите основные причины дисменореи.

Дисменорея— расстройство менструации, выражающееся в схваткообразных, реже ноющих болях внизу живота, в области крестца, поясницы во время менструации и сопровождающееся комплексом нейровегетативных симптомов: тошнотой, рвотой, диареей, слабостью, головной болью, потливостью, обмороками.

Классификация

Выделяют две формы дисменореи.

• Первичная (син.: функциональная, эссенциальная, идиопатическая), не связанная с заболеваниями внутренних половых органов и органов малого таза.

• Вторичная (син.: органическая, приобретенная), обусловленная наличием заболеваний органов малого таза, в том числе половых органов.

Кроме того, дисменорею классифицируют по степени тяжести:

• I степень — менструальные боли слабо выражены и редко нарушают повседневную активность; иногда требуют приема анальгетиков; вегетоневротические симптомы отсутствуют;

• II степень — менструации умеренно болезненные; повседневная активность во время менструации нарушена; требуют регулярного приема анальгетиков, которые эффективно купируют боль; имеют место единичные вегетоневротические и психоэмоциональные симптомы;

• III степень — выраженные боли; резкое нарушение повседневной активности во время менструации; регулярный прием анальгетиков, которые малоэффективны; выражены нейровегетативные и психоэмоциональные симптомы (слабость, тошнота, рвота, диарея и др.).

Выделяют компенсированную (выраженность и характер симптомов в дни менструаций на протяжении времени не изменяются) и декомпенсированную дисменорею (нарастание интенсивности боли с течением времени).

Причины

Причины первичной дисменореи окончательно не изучены. Не вызывает сомнений, что развитию дисфункции механизмов, отвечающих за нормальное отторжение эндометрия, способствуют факторы, нарушающие обмен эндогенных опиоидных пептидов — универсального компонента противоболевой системы организма. Вовлечение в процесс центральной нервной системы приближает первичную дисменорею к нейроэндокринным синдромам.

Вторичная дисменорея может быть обусловлена наличием анатомических предпосылок к нарушению оттока менструальной крови от матки и структур малого таза, проявлениями соединительнотканной дисплазии, сосудистыми нарушениями, воспалительным процессом и др.

Задача №1

Пациентка 24 года обратилась к врачу с жалобами на боли внизу живота тянущего характера во время 1-2 дней менструаций с менархе. Отмечает усиление интенсивности боли вплоть до нарушения трудоспособности в течение последних нескольких месяцев. Половая жизнь с 17 лет, нерегулярная, без контрацепции, в анамнезе маточная беременность, закончившаяся хирургическим абортом в сроке 9 недель – 6 месяцев назад, без осложнений, менструации регулярные, необильные. Каков диагноз? Каким будет план лечения?

Ответ: Диагноз: дисменорея. Для подтверждения диагноза необходимо исключить воспалительные заболевания органов малого таза, хронические болезни ЖКТ и мочевыводящих путей. В случае подтверждения диагноза дисменореи следует назначить монофазные КОК.

Задача №2

В женскую консультацию обратилась пациентка 49 лет с жалобами на кровотечение из половых путей в течение 8 дней после задержки очередной менструации на 1,5 месяцев. При влагалищном обследовании: шейка матки не эрозирована, матка нормальных размеров, плотная, подвижная, безболезненная, придатки с обеих сторон не увеличены, безболезненны; своды глубокие. Выделения кровянистые, умеренные. Каков диагноз? Каким будет план лечения?

Ответ: Диагноз: дисфункциональные маточные кровотечения климактерического периода. Показано раздельное диагностическое выскабливание слизистой оболочки стенок цервикального канала и полости матки.

• Тема 3 Нарушение менстр функции, классиф, клника Диагноз: аномальное маточное кровотечение менопаузального периода. Атипическая гиперплазия эндометрия. Тактика: полная резекция (разрушение) эндометрия с его последующим кюретированием (выскабливанием) консультация онколога Диагноз: аномальное маточное кровотечение менопаузального периода. Железисто-кистозная гиперплазия эндометрия. Тактика: Гестагены (дюфастон) в течение 6 месяцев По 10 мг 2 раза в день c 11-го по 25-й день менструального цикла

Вопросы к 5 теме. Гиперпластические процессы эндометрия