Тема 8 Миома матки.

• Больная 48 лет обратилась с жалобами на обильные менструации, слабость. 6 лет назад была обнаружена миома матки размером 6 недель беременности. Последний год стала отмечать усиление менструальных выделений, плохое самочувствие, слабость. Последний раз была на приеме у гинеколога полгода назад, и матка соответствовала размерам 9 недель беременности. Менструация пришла в срок, но продолжается уже 10 дней. Половая жизнь с 30-и лет, имела 2 беременности, обе закончились искусственным абортом. Объективно: состояние удовлетворительное, пульс 96 ударов в мин., АД -120/80. Кожные покровы и видимые слизистые бледные. Отмечается систолический шум на верхушке сердца. Живот не увеличен, мягкий, безболезненный. В зеркалах: Влагалищная часть шейки матки без патологии, коническая, выделения кровянистые, обильные. Бимануально: Матка увеличена до 13-и недель беременности, плотная, бугристая, подвижная, безболезненная. Придатки с обеих сторон не пальпируются, область их безболезненная. Предполагаемый диагноз.

Основной: Множественная лейомиома матки неуточненная, соответствующая 13ти неделям беременности.

Осложнения: Меноррагия. Постгемморагическая анемия. Дифференциальная диагностика: с аденомиозом, саркомой матки, беременностью, АМК.

1) Аденомиоз: Характерно отсутствие кровотока в ЦДК режиме при аденомиозе, утолщение переходной зоны эндометрия; 2) Саркома матки: Быстрый рост опухоли, атипичная сонографическая картина и на МРТ, как нечеткие границы и прорастание в смежные органы. При Саркоме – бели гнилостного характера, похудение резкое, анемия.

Обследование

-сбор жалоб: обильные менструации, слабость, плохое самочувствие

-анамнестических данных: позднее начало половой жизни, отсутствие родов, предменопаузальный возраст (48 лет).

-физикальное обследование: матка увеличена в размерах, плотная, с неровными контурами за счет плотноватых узлов.

-данных УЗИ и МРТ органов малого таза: предполагаю небольшие гетерогенные эхо-сигналы в пределах границ миометрия; гипоэхогенная и гетерогенная эхоструктура матки с неровными контурами;

- ОАК – снижение гемоглобина (анемия различной степени выраженности) при отсутствии экстрагенитальной патологии.

-кровь на ферритин

-б/х анализ крови

-коагулограмма

-ЭКГ, Эхо-КГ

- Рекомендовано проведение гистероскопии пациенткам при подозрении на межмышечно-подслизистую и подслизитую локализацию миоматозных узлов, для исключения внутриматочной патологии; а также для выбора доступа оперативного лечения (гистероскопическая миомэктомия)

- Рекомендовано проведение патологоанатомического исследования удаленного макропрепарата для верификации диагноза. Лечебная тактика

1) Транексамовая кислота для уменьшения объема кровопотери в суточной дозе 3,9 – 4,0г до 5 дней.

2) НПВС у пациенток с миомой матки при дисменорее и АМК для снижения болевого синдрома и объема кровопотери- Ибупрофен 0,4 2 раза/сут-5 дней под прикрытием ИПП (Омепразол 20мг, капсулы 2 раза в сут)

3) Рекомендовано проведение терапии прогестагенами преимущественно в непрерывном режиме для обеспечения атрофии железистого эпителия и децидуализации стромального компонента. Дюфастон по 5 мг в комбинации с 0.05 мг этинилэстрадиола, 4 раза в сутки в течение 5-7 дней; после остановки кровотечения показано дальнейшее профилактическое назначение этой комбинации в тех же разовых дозах: с 11 по 19 день - 1 раз в день и с 19 по 25 день цикла - 2 раза в сутки.

4) Рекомендовано использование агонистов гонадотропинрилизинг-гормона (аГн-РГ) в качестве предоперационного лечения, а также для уменьшения размеров миоматозных узлов и уменьшения интраоперационной кровопотери

5) Рекомендовано использование мифепристона в дозе 2,5-5мг в течение 3-6 месяцев уменьшает объем кровопотери при миоме и улучшает качество жизни, не уменьшая значительно объем миоматозного узла

6) Показаниями для оперативного вмешательства являются:

-АМК, приводящие к анемии;

-большой размер опухоли (более 12 недель беременности);

-быстрый рост опухоли (увеличение матки более чем на 4 недели беременности в течение 1 года

Проведение гистерэктомии

7) Лечение анемии препаратами железа под контролем гемограммы

Прогноз после хирургического лечения-благоприятный.

• Больная 46 лет обратилась к урологу с жалобами на частое мочеиспускание. Патологии со стороны мочевыделительной системы не было найдено. Рекомендована консультация гинеколога. Менструации с 12-и лет, регулярные. Но последний год удлинились до 9 дней, обильные. Половая жизнь с 18-и лет, было 2 беременности; 1 роды и 1 искусственный аборт. Объективно: состояние удовлетворительное, пульс 88 удар в мин., АД -120/60 мм.рт.ст. Кожа и видимые слизистые розовые. Живот мягкий безболезненный, над лоном на 2 сантиметра выступает плотное образование. Мочеиспускание учащенное, без рези. Часто запоры - по 2-3 дня. В зеркалах: влагалищная часть шейки матки деформирована старыми разрывами, имеется выворот слизистой цервикального канала. Выделения слизистые умеренные. Бимануально: Матка увеличена до 15 недель беременности, из её передней стенки исходит узел до 9 сантиметров в диаметре. Придатки не определяются, область их безболезненна. Предполагаемый диагноз. Дифференциальная диагностика (опишите минимум с двумя патологиями). Обследование. Лечебная тактика – показания к хирургической терапии, медикаментозное лечение, прогноз.

Диагноз:

Основной: Одиночная лейомиома матки неуточненная,соответствующая 15 неделям беременности.

Осложнения: Эктропион. Меноррагия. Поллакиурия. Вторичная механическая толстокишечная непроходимость. Диф.диагноз: с аденомиозом, саркомой матки, беременностью, АМК.

1) Аденомиоз: Характерно отсутствие кровотока в ЦДК режиме при аденомиозе, утолщение переходной зоны эндометрия; 2) Саркома матки: Быстрый рост опухоли, атипичная сонографическая картина и на МРТ, как нечеткие границы и прорастание в смежные органы. При Саркоме – бели гнилостного характера, похудение резкое, анемия.

Обследование: -сбор жалоб:длинные, обильные менструации, учащенное мочеиспускание, запоры.

-анамнестических данных: возраст, пик заболеваемости 40-50 лет (46 лет).

-физикальное обследование: В зеркалах: влагалищная часть шейки матки деформирована старыми разрывами, имеется выворот слизистой цервикального канала. Над лоном на 2 сантиметра выступает плотное образование. Матка увеличена до 15 недель беременности, из её передней стенки исходит узел до 9 сантиметров в диаметре. -данных УЗИ и МРТ органов малого таза: предполагаю небольшие гетерогенные эхо-сигналы в пределах границ миометрия; гипоэхогенная и гетерогенная эхоструктура матки с неровными контурами;

- ОАК – снижение гемоглобина (анемия различной степени выраженности) при отсутствии экстрагенитальной патологии.

-кровь на ферритин

-б/х анализ крови

-коагулограмма

-ЭКГ, Эхо-КГ

-Гистероскопия

-Патологоанатомического исследования удаленного макропрепарата для верификации диагноза. Лечебная тактика

Проведение гистерэктомии

Показаниями для оперативного вмешательства являются:

-АМК, приводящие к анемии;

-большой размер опухоли (более 12 недель беременности);

-быстрый рост опухоли (увеличение матки более чем на 4 недели беременности в течение 1 года

1) Транексамовая кислота для уменьшения объема кровопотери в суточной дозе 3,9 – 4,0г до 5 дней.

2) НПВС у пациенток с миомой матки при дисменорее и АМК для снижения болевого синдрома и объема кровопотери- Ибупрофен 0,4 2 раза/сут-5 дней под прикрытием ИПП (Омепразол 20мг, капсулы 2 раза в сут)

3) Рекомендовано проведение терапии прогестагенами преимущественно в непрерывном режиме для обеспечения атрофии железистого эпителия и децидуализации стромального компонента. Дюфастон по 5 мг в комбинации с 0.05 мг этинилэстрадиола, 4 раза в сутки в течение 5-7 дней; после остановки кровотечения показано дальнейшее профилактическое назначение этой комбинации в тех же разовых дозах: с 11 по 19 день - 1 раз в день и с 19 по 25 день цикла - 2 раза в сутки.

4) Рекомендовано использование агонистов гонадотропинрилизинг-гормона (аГн-РГ) в качестве предоперационного лечения, а также для уменьшения размеров миоматозных узлов и уменьшения интраоперационной кровопотери

5) Рекомендовано использование мифепристона в дозе 2,5-5мг в течение 3-6 месяцев уменьшает объем кровопотери при миоме и улучшает качество жизни, не уменьшая значительно объем миоматозного узла

6) Лечение анемии препаратами железа под контролем гемограммы

Прогноз после хирургического лечения-благоприятный.

• Больная И., 46 лет, поступила в гинекологическое отделение с жалобами на кровотечение из половых путей. Анамнез. Менструации с 14 лет, установились сразу (по 4-5 дней, цикл 28 дней), умеренные, безболезненные. Последняя менструация имела место 2 месяца назад. Перенесенные гинекологические заболевания отрицает. Последние 2 года менструальный цикл нарушен: интервал между менструациями составляет 2-3 месяца. За этот период дважды перенесла выскабливание полости матки по поводу кровотечения с гистологическим диагнозом «железистая гиперплазия». При поверхностном обследовании обнаружена гиперпролактинемия (900 мМЕ). Лечения не проводилось. Пятнадцать дней назад у больной после 2-х месячного отсутствия менструации началось кровотечение, которое продолжается до настоящего времени. Объективное обследование. Общее состояние удовлетворительное. Пульс 78 уд./мин., удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 110/70 мм рт. ст., кожные покровы бледные. Гинекологический осмотр: Слизистая влагалища и шейки матки чистая, наружный зев щелевидный, из зева отходят кровяные выделения. Шейка матки цилиндрической формы, наружный зев шейки матки закрыт. Тело матки находится в правильном положении, не увеличено, безболезненно при пальпации. Придатки с обеих сторон не определяются, область их безболезненна. Своды влагалища глубокие, параметрии свободны. Выделения кровянистые, обильные. Проведено диагностическое выскабливание слизистой полости матки в день поступления больной. Длина матки по зонду 6 см. Стенки матки гладкие, без деформации. Полученный обильный соскоб послан на гистологическое исследование. После лечебно- диагностического выскабливания слизистой матки кровотечение прекратилось. Гистологическое исследование. При изучении соскоба слизистой матки установлена железисто-кистозная гиперплазия эндометрия. - Предварительный диагноз

Основной: Простая гиперплазия эндометрия без атипии (по Бохману Я.В. 1989г)

Осложнения: Менометроррагия. ЖДА?

Сопутствующие:Гиперпролактинемия неопухолевого генеза? - Рекомендации по лечению

1. Осуществление быстрого гемостаза: выскабливание слизистой матки с лечебно-диагностической целью, Транексамовая кислота 3-4мг в сутки -5 дней

2. Гормональная терапия:

-Прогестагены «Утрожестан», «Дюфастон» с 5 по 25 д.м.ц. в течении 6 мес

-Внутриматочная гормональная релизинг-система «Мирена»

-Применение КОК нежелательно для 46 лет.

3. При неэффективности гормонотерапии, рецидиве гиперплазии эндометрия без атипии у женщин, выполнивших репродуктивную функцию и не заинтересованных в ее сохранении, целесообразна абляция (резекция) эндометрия

4. Лечение анемии препаратами железа: Сорбифер Дурулес 160мг по 2табл-2р/сут под контролем гемограммы.

• В гинекологическое отделение поступила больная М., 58 лет с жалобами на нерегулярные кровянистые выделения из влагалища в течение года. Анамнез.Постменопауза длится 8 лет. В 52 года было диагностическое выскабливание слизистой матки. При гистологическом исследовании обнаружена железистая гиперплазия эндометрия. Проводилось лечение дюфастоном в течение 6 месяцев. Через год вновь появились нерегулярные кровянистые выделения, по поводу чего больная и поступила в гинекологическое отделение. УЗИ органов малого таза., но М-ЭХО-22 мм, эндометрий утолщенный, неоднородный. Произведено выскабливание слизистой матки, был получен значительный соскоб. Гистологическое исследование. В соскобе обнаружена атипическая гиперплазия эндометрия. Единичные клетки железистой ткани крупные, с гиперхромными ядрами. Контуры этих ядер неправильные. - Поставьте клинический диагноз и предложите план дальнейшего ведения больной.

Диагноз:

Основной: Эндометриоидная аденокарцинома ТхМхNХ

Осложнения: Менометроррагия. ЖДА?

Сопутствующий:Постменопауза.

План ведения:

Доп. обследование:

• клинический анализ крови (гемоглобин, эритроциты);

• биохимический анализ крови (сывороточное железо, билирубин, печеночные ферменты);

• исследование свертывающей системы крови;

• гормональное обследование (ЛГ, ФСГ, эстрадиол, прогестерон, при подозрении на патологию щитовидной железы — гормоны щитовидной железы);

• концентрация онкомаркеров (СА 125, СА 19-9) при образованиях в яичниках;

• трансвагинальное УЗИ органов малого таза;

• ЦДК (по показаниям);

• МРТ органов малого таза (по показаниям);

• мазок на онкоцитологию из шейки матки (PAP-мазок);

• биопсия эндометрия (при подозрении на патологию эндометрия);

• гистероскопия и раздельное диагностическое выскабливание эндометрия и эндоцервикса;

• морфологическое исследование эндометрия.

Лечение:

1) Гемостаз: Этамзилат Натрия в разовой дозе 250 мг (2 мл) внутривенно или внутримышечно каждые 6–8 часов в течение 5–10 дней.

2) Экстирпация матки с придатками и биопсию всех выявленных при ревизии живота, малого таза и забрюшинного пространства объемных образований

 

• Больная, 29 лет, обратилась к гинекологу с жалобами на задержку менструации, боли внизу живота. Анамнез: ранее менструальная функция без особенностей. Беременностей не было. Экспресс-тест на определение беременности - отрицательно. Данные гинекологического осмотра: наружные половые органы развиты правильно. Оволосение по женскому типу. Слизистая влагалища и шейки матки не изменена. Тело матки нормальных размеров. Слева от матки определяется образование до 4 см в диаметре, плотноэластической консистенции, подвижное, справа без особенностей. Предположительный диагноз. Дифференциальная диагностика. План обследования.

1.Предположительный диагноз: Фолликулярная киста яичника слева.