1. Диагноз

Основной: Пролапс тазовых органов III степени. Цистоцеле. Ректоцеле.

Осложнения: Нарушение функции мочевого пузыря.

Сопутствующий:Перименопауза

2. Каким будет план ведения, объем операции

-УЗИ органов малого таза (подтверждение диагноза)

-Нагрузочные пробы: проба Вальсальвы, кашлевая проба ( пробы положительные)

-Консультация уролога

Хирургическое лечение: Передняя и задняя кольпоррафия, леваторопластика

После хирургической коррекции назначить менопаузальную гормональную терапию

Дать рекомендации по исключению подъема тяжестей, физический и половой покой в течение 8 недель. Укрепление мышц тазового дна с помощью упражнений Кегеля, гимнастикой по Атабекову , использование пессариев.

 4. К врачу женской консультации обратилась женщина 37 лет с жалобами на обильные белого цвета выделения из половых путей в течение последних 2 лет, периодически возникающий зуд в области влагалища. За медицинской. помощью не обращалась, лечилась самостоятельно антибактериальными средствами для влагалищного использования.

                Из анамнеза: 7 лет назад своевременные роды, стремительные, осложнившиеся разрывом шейки матки 2-й степени и разрывом промежности 2-й степени.

                При осмотре: половая щель зияет, выделения из половых путей обильные, густые, белого цвета; шейка матки резко деформирована, рубцово изменена. При влагалищном исследовании матка и придатки в размерах не увеличены, область их безболезненна. 

Диагноз,  план ведения пациентки?

Диагноз: эктропион шейки матки?

План ведения:

Диагностика: расширенная кольпоскопия и прицельная биопсия, мазок на степень чистоты влагалища и цитология мазка шейки матки, выскабливание цервикального канала с исследованием соскоба

Лечение: электрохирургическая конизация шейки матки

ЗАДАЧИ ОСЕНЬ 5 КУРС

ТЕМА 3

Задача 1

В гинекологическое отделение поступила больная М., 58 лет с жалобами на нерегулярные кровянистые выделения из влагалища в течение года. Анамнез. Было двое нормальных родов и три искусственных аборта (срок беременности 8-10 недель). Постменопауза длится 8 лет. В 52 года было предпринято диагностическое выскабливание слизистой матки по поводу мажущих кровянистых выделений. При гистологическом исследовании обнаружена железистая гиперплазия эндометрия. Проводилось лечение дюфастоном в течение 6 месяцев. При контрольном диагностическом выскабливании слизистой матки патологической пролиферации отмечено не было. Через год вновь появились нерегулярные кровянистые выделения, по поводу чего больная и поступила в гинекологическое отделение. Объективное обследование. При поступлении общее состояние удовлетворительное. Пульс 80 уд./ мин., ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД 170/110 мм рт.ст. Масса тела 105 кг, рост 154 см. границы сердца расширены влево на 1-1,5 см., прослушивается систолический шум на его верхушке и акцент второго тона на аорте. Бимануальное исследование. Наружные половые органы развиты правильно. Влагалище свободно, своды свободны. Шейка матки цилиндрической формы, подвижная, чистая. Тело матки обычных размеров, подвижно, безболезненно. Придатки не пальпируются. Ректальное исследование. Опухолевых образований и инфильтратов в малом тазу не определяется. УЗИ органов малого таза. Матка размеры 52×45×49 мм, миометрий однородный. Полость матки не расширена, М-ЭХО-22 мм, эндометрий неоднородный. Яичники: левый – 21×18×20 мм, правый – 22×17×19 мм. Жидкости в позадиматочном пространстве нет. Поставьте предварительный диагноз. Произведено выскабливание слизистой матки, был получен значительный соскоб. Гистологическое исследование. В соскобе обнаружена атипическая гиперплазия эндометрия. Единичные клетки железистой ткани крупные, с гиперхромными ядрами. Контуры этих ядер неправильные. Поставьте клинический диагноз и предложите план дальнейшего ведения больной.

РЕШЕНИЕ

Основной: Рак эндометрия неуточненный, Т1NxMx. Стадия I? Осложнение: АМК - М Сопутствующий: ГБ 3 степени, стадия 2, риск 4. Ожирение 3 степени. Для уточнения диагноза необходимы дополнительные лабораторно-инструментальные исследования:

- гистологическое исследование ткани эндометрия, при биопсии эндометрия или после гистерэктомии с обязательным указанием гистологического типа и степени дифференцировки опухоли

- определение уровня CA-125 в сыворотке

-ИГХ

- МРТ малого таза (МРТ информативнее КТ при оценке глубины инвазии и перехода опухоли на шейку матки; точность определения глубины инвазии с помощью МРТ составляет 71—97%); Лечение: Гистероскопия с биопсией для определения стадии. Местная лучевая терапия. Тотальная гистерэктомия (фракционное выскабливание полости матки и цервикального канала под гистероскопическим контролем - метод выбора в случае постменопаузы, однако здесь не является эффетивным, т к причина в злокачественной опухоли). Антигипертензивные препараты, консультация кардиолога, эндокринолога.

Задача 2

Больная И., 46 лет, поступила в гинекологическое отделение с жалобами на кровотечение из половых путей. Анамнез. В детстве перенесла корь, скарлатину, эпидемический паротит, частые ангины. Менструации с 14 лет, установились сразу (по 4-5 дней, цикл 28 дней), умеренные, безболезненные. Последняя менструация имела место 2 месяца назад. Половую жизнь ведет с 26 лет, брак первый. Было четыре беременности: две из них закончились нормальными родами, две другие искусственными абортами по желанию (8-10 недель беременности). Роды и аборты осложнений не дали. Перенесенные гинекологические заболевания отрицает. Последние 2 года менструальный цикл нарушен: интервал между менструациями составляет 2-3 месяца. За этот период дважды перенесла выскабливание полости матки по поводу кровотечения с гистологическим диагнозом «железистая гиперплазия». Обследования и лечения не проводилось. Пятнадцать дней назад у больной после 2-х месячного отсутствия менструации началось кровотечение, которое продолжается до настоящего времени. Объективное обследование. Общее состояние удовлетворительное. Пульс 78 уд./мин., удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 110/70 мм рт. ст. Больная правильного телосложения, удовлетворительного питания, кожные покровы бледные. При обследовании со стороны внутренних органов патологии не выявлено. Осмотр при помощи зеркал. Слизистая влагалища и шейки матки чистая, наружный зев щелевидный, из зева отходят кровяные выделения. Влагалищное исследование: Наружные половые органы развиты правильно, оволосение на лобке по женскому типу. Влагалище – рожавшей женщины. Шейка матки цилиндрической формы, наружный зев шейки матки закрыт. Тело матки находится в правильном положении, не увеличено, безболезненно при пальпации. Придатки с обеих сторон не определяются, область их безболезненна. Своды влагалища глубокие, параметрии свободны. Выделения кровяные, обильные. Поставьте диагноз и наметьте тактику ведения больной. Осуществлено диагностическое выскабливание слизистой полости матки в день поступления больной. Длина матки по зонду 8 см. Стенки матки гладкие, без деформации. Полученный обильный соскоб послан на гистологическое исследование. После лечебно-диагностического выскабливания слизистой матки кровотечение прекратилось. Гистологическое исследование. При изучении соскоба слизистой матки установлена железисто-кистозная гиперплазия эндометрия. Каковы ваши рекомендации для дальнейшего обследования и лечения?

Основной: Простая гиперплазия эндометрия без атипии. Осложнение: АМК - M (H) (гиперплазия) Лечение:

1) Медикаментозный гемостаз

-Транексам таб. 250 или 500 мг; 250 мг в амп. 1000 мг 3–4 раза в сутки. Внутрь или в/в (капельно, струйно) в разовой дозе 15 мг/кг каждые 6–8 ч, скорость введения 1 мл/мин. Оптимальная суточная доза 4,0 г. Курс лечения до 5 дней.

-Дицинон по 500 мг (2 табл.) 3 раза в сутки (1500 мг/сут) в течение 5–10 дней.

2)Гормональный гемостаз: Дюфастон или Утерожестан в течении 3-4 циклов. 

-Дюфастон По 10 мг 2 раза в день в течение 5 или 7 дней ВО ВТОРУЮ ФАЗУ цикла. (при недостаточности лютеиновой фазы)

-Премарин 25 мг каждые 4-6 часов

-КОК (100 мкг/сут, с последующим уменьшением дозы мегестрол (30 мг 2 р/сут), с уменьшением дозы и поддерживающей терапией 21 день. Дальнейшее лечение КОК: 1 таб по схеме в течение 3-6 месяцев

3) Устранение постгеморрагической ЖДА

-Феррум Лек 100мг, по 1 таб.  в сутки в течении 3 мес, под ежемесячным контролем гемограммы.

4) Витаминотерапия: первая фаза:фолиевая кислота, вторая-аскорбиновая.

5) Профилактика рецидивов: Микродозированные КОК в контрацептивном режиме или гестагены во 2-ую фазу цикла на 3-6мес. (см выше). Соблюдение принципов рационального питания. Устранение чрезмерных стрессовых факторов.