2.План обследования:

1. Клинический анализ крови (увеличение показателей СОЭ и лейкоцитов, снижение гемоглобина). 

2. Трансвагинальное ультразвуковое обследование (УЗИ) органов малого таза. Визуализация кисты яичника и определение локализации. 

3. Диагностическая лапароскопия.  В полость малого таза вводится камера, которая позволяет увидеть кисту, а также по возможности взять биопсию (кусочек ткани яичника для гистологического исследования).  Гистологическое исследование  способствует установке окончательного диагноза. 

4. Назначения повторного эхографического исследования органов малого таза через 4 - 6 недель. Положительная динамика (исчезновение образования яичника кистозного строения или уменьшение его в размерах) свидетельствуют в пользу отсутствия опухоли яичников.

3.Дифдиагностика:

Фолликулярная киста яичника:

Морфологически: тонкостенное жидкостное образование, стенка которого состоит из нескольких слоев фолликулярного эпителия. Кнаружи от фолликулярного эпителия располагается фиброзная соединительная ткань.

Камеры: В большинстве случаев однокамерные.

Макроскопически: небольшие (диаметром 50—60 мм), гладко- и тонкостеннне образования, содержашие прозрачную светло-желтую жидкость.

Клинически: в большинстве случаев ничем себя не проявляют. В ряде случаев отмечается задержка менструации, возможны боли внизу живота различной интенсивности, в период образования кисты.

При гинекологическом исследовании фолликулярная киста пальпируется сбоку или кпереди от матки, эластической консистенции, чаще односторонняя, округлая, с гладкой поверхностью , диам етром 5 —6 см , подвижная, малоболезненная.

1.Киста желтого тела

Встречаются в возрасте о т 16 д о 45 лет.

Клинически: ничем себя не проявляет. Редко нарушается менструальный цикл. Специфические клинические признаки отсутствую т. В отдельных случаях в момент возникновения кисты могут отмечаться боли внизу живота.

При гинекологическом исследовании Располагается в основном сбоку или кзади от матки, округлой формы, подвижная, с гладкой поверхностью, эластической консистенции, диаметром от 3 до 1 0 см, может быть чувствительна при пальпации. Эхографическая картина кист желтого тела очень разнообразна.

2.Параовариальные кисты

Располагаются между листками широкой связки матки.

Возникают в основном, в возрасте от 20 до 40 лет.

Клинически: ничем себя не проявляют. По мере роста кисты пациентки жалуются на боли внизу живота, увеличение живота. Редко отмечаются нарушение менструального цикла и бесплодие.

Макроскопически: имеет округлую или овальную форму, тугоэластическую консистенцию, образование обычно однокамерное, располагается в основном сбоку или выше матки.

3.Простая серозная цистаденома (гладкостенная цилиоэпителиальная цистаденома, серозная киста) — истинная доброкачественная опухоль яичника.

Микроскопически определяется хорошо дифференцированный эпителий, напоминающий таковой в маточной трубе, который может становиться индифферентным, уплощенно-кубическим в растянутых содержимым образованиях. Эпителий на отдельных участках может терять реснички, а местами даже отсутствовать, иногда эпителий подвергается атрофии и слущиванию. В подобных ситуациях морфологически гладкостенные серозные цистаденомы трудно отличить от функциональных кист. По внешнему виду такая цистаденома напоминает кисту и называется серозной.

Макроскопически поверхность опухоли гладкая, опухоль располагается сбоку от матки или в заднем своде. Чаше опухоль односторонняя, однокамерная, овоидной формы, тугоэластической консистенции. Цистаденома не достигает больших размеров, подвижная, безболезненная. Содержимое опухоли представлено прозрачной серозной жидкостью соломенного цвета. Цистаденома переходит в рак крайне редко.

• Пациентка, 54 лет, обратилась к гинекологу с жалобами на периодические кровянистые выделения из половых путей в течение 3 месяцев, тянущие боли внизу живота. Анамнез: менопауза в 52 года, удаление придатков слева по поводу серозной папиллярной цистаденомы. Данные гинекологического осмотра: наружные половые органы развиты правильно, оволосение по женскому типу. При осмотре в зеркалах слизистая влагалища и шейки матки чистая. При бимануальном влагалищном исследовании: тело матки не увеличено, подвижное, безболезненное, пальпируется увеличенный до 7-8 см правый яичник, безболезненный, левые придатки не пальпируются. УЗИ органов малого таза: матка не увеличена, М-эхо 4 мм, объемное образование правого яичника размером до 7х8 см с неоднородной структурой, в брюшной полости определяется свободная жидкость. Предположительный диагноз. План обследования. Лечение.

Предположительный диагноз.

Основной: Серозная папиллярная цистаденокарцинома справа. Т1NxMx

Осложнения: АМК по типу метроррагии.

Сопутствующий: Менопауза в 52 года. Овариоэктомия слева по поводу серозной папиллярной цистаденомы.

План обследования.

• клинический анализ крови;

• биохимический анализ крови с показателями функции печени, почек;

• определение концентрации СА - 125 в плазме крови;

• УЗИ органов брюшной полости и малого таза, шейно - надключичных, паховых областей и забрюшинного пространства, вен нижних конечностей по показаниям;

• рентгенография органов грудной клетки;

• ЭГДС;

• колоноскопия;

• КТ органов грудной клетки, брюшной полости и малого таза с в / в контрастированием и / или МРТ брюшной полости и малого таза с в / в контрастированием с целью оценки возможности оптимальной циторедуктивной операции и / или ПЭТ - КТ (данный метод не следует использовать для оценки эффективности химиотерапии и в процессе наблюдения, только для оценки распространенности опухолевого процесса для решения вопроса о его резектабельности);

• для женщин старше 40 лет: маммография для исключения рака молочной железы с метастазами в яичниках;

• определение концентрации НЕ - 4 в плазме крови и определение индекса ROMA при отсутствии морфологической верификации диагноза;

• определение патогенных мутации генов BRCA1 / 2.

Лечение.

1) Медикаментозный гемостаз

-Транексам таб. 250 или 500 мг; 250 мг в амп. 1000 мг 3–4 раза в сутки. Внутрь или в/в (капельно, струйно) в разовой дозе 15 мг/кг каждые 6–8 ч, скорость введения 1 мл/мин. Оптимальная суточная доза 4,0 г. Курс лечения до 5 дней.

-Дицинон по 500 мг (2 табл.) 3 раза в сутки (1500 мг/сут) в течение 5–10 дней.

2) Оперативное лечение:

Экстирпацию матки с придатками, удаление большого сальника и видимых проявлений опухолевого процесса .

Окончательное стадирование по TNM и FIGO осуществляется после лапаротомии, результатов гистологического исследования.

3) Решение вопроса о проведении ХТ после операции основано на информации о стадии процесса, морфологическом варианте опухоли и степени злокачественности

1. На приеме у гинеколога пациентка А, 27 лет. Контрацепцию не использует. Последние месячные в срок, 16 день цикла. Месячные регулярные, через 28 дней. В анамнезе 1 самостоятельные, срочные роды. 12 часов назад был незащищенный половой акт с новым половым партнером. В беременности не заинтересована. Вероятность беременности? Учитывая отсутствие контрацепции, период овуляции, можно с высокой вероятностью предположить наступление беременности. Индекс Перля от 85. Ваши рекомендации?

Поскольку в беременности девушка не заинтересована, то можно порекомендовать экстренную контрацепцию по следующим способам:

1 метод: схема Юзпе: увеличенная доза КОК: противозачаточные таблетки с дозой 100 мкг этинилэстрадиола в сочетании с 500 мкг левоноргестрела (или 1 мг норгестрела) 2 раза в сутки через 12 ч, не позднее 72 ч после незащищенного акта. Прерывает репродуктивный в разные фазы.

2 метод: Мифепристон: Синтетический антипрогестин. В дозе 600 мг однократно не позднее 72 ч после полового сношения. Нарушения менструального цикла – частая побочная реакция.

3 метод: Даназол: Антигонадотропный. Дважды по 400 мг с интервалом 12 ч или трижды.

4 метод: ВМК с медью: введение в течение 5 дней после незащищенного полового акта.

5 метод: Постинор: гестагеновый препарат. Двухкратное назначение по 0,75 мг левоноргестрела с перерывом в 12 ч в течение 48–72 ч после полового акта.

2. На приеме у гинеколога пациентка О, 38 лет. Месячные регулярные, через 29 дней. В анамнезе 2 самостоятельных родов. Гинекологических заболеваний не было. Отягощен семейный анамнез - у мамы рак молочной железы (мастэктомия слева). Выкуривает 10 сигарет ежедневно. Половой партнер 1, постоянный. Беременность не исключает. Ваши рекомендации по контрацепции?

1) Если женщина еще планирует беременность, то контрацепция не нужна.

2)Если нет, то учитывая возраст, надежного постоянного полового парнера (низкий риск ЗППП), 2 самостоятельных родов в анамнезе, индекс курения (предположив, что курит с 20 лет=10*18/20=9, ближе к 10-расцениваю, как пограничный фактор риска, с годами будет только увеличиваться) и отягощенный семейный анамнез Я РЕКОМЕНДУЮ использовать сочетание барьерных методов (презервативы мужские, влагалищная диафрагма)-средняя эффективность ,

физиологических методов (воздержание, температурный, календарный метод) и спермицидов-низкая эффективность, так как:

-к КОКам, гестагеновым контрацептивам, ВМС «Мирена» имеются противопоказания: курение старше 35лет –это относительные противопоказания , беременность или подозрение на нее, подозрение на прогестагензависимые опухоли, в т.ч. рак молочной железы;

Возможно применение хирургических методов, как для женщины, так и для мужчины, но это зависит от намерений пары, так как эти методы у женщин необратимы.

Больная С., 26 лет, поступила в стационар с жалобами на кровяные выделения из половых путей. Анамнез: Считает себя больной в течение 2 дней, когда впервые, после задержки менструации (8 недель) появились ноющие боли внизу живота и кровяные выделения из половых путей. Объективно: Состояние удовлетворительное. Со стороны органов и систем патологии не выявлено. Осмотр шейки матки при помощи зеркал: Шейка матки цилиндрической формы, чистая. Наружный зев закрыт. Влагалищное исследование: Наружные половые органы развиты правильно. Влагалище рожавшей женщины. Матка округлой формы, плотная, болезненна при пальпации увеличена до 11-12 нед. беременности. Придатки с обеих сторон увеличены, болезненны при пальпации. Выделения кровяные, умеренные. Своды глубокие, безболезненные. Предварительный диагноз? План обследования? Заключительный диагноз? Лечение?

Предварительный диагноз:

Основной: Патологическая беременность, 8 недель. Трофобластическая болезнь: пузырный занос.

Осложнение: Маточное кровотечение. Постгеморрагическая ЖДА?

Критерии установления диагноза/состояния:

-беременность (нормальная или патологическая) в анамнезе

-динамическое увеличение сывороточного уровня ХГЧ

-размеры матки не соответствуют сроку гестации

План обследования:

• сбор акушерского анамнеза;

• определение сывороточного уровня ХГ; (Увеличение или постоянный уровень (плато) концентрации β-ХГЧ в трех последовательных анализах крови, сданных с интервалом 7 дней в течение 2 нед. (1, 7 и 14 дни), свидетельствует о развитии ЗТО;

• плацентарный лактоген является вторым обязательно исследуемым маркером, уровень которого может повышаться при трофобластической опухоли плацентарного ложа.

• гинекологический осмотр;

• УЗКТ/УЗИ органов малого таза; брюшной полости и забрюшинного пространства, (позволяет обнаружить как первичную трофобластическую опухоль матки, так и наличие метастазов во влагалище или брюшной полости.)

• рентгенологическое исследование легких.

При метастатическом поражении легких дополнительно:

• РКТ головного мозга с контрастированием

• УЗКТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства

При метастатическом поражении головного мозга:

• МРТ головного мозга с контрастированием

При высоком уровне ХГ и отсутствии визуализируемой опухоли:

• РКТ легких

• Рекомендуется всем пациенткам выполнить патолого-анатомическое исследование соскоба полости матки, цервикального канала для морфологической верификации диагноза

• Не рекомендуется добиваться получения морфологического материала с помощью повторных выскабливаний полости матки или биопсий опухоли

Заключительный диагноз:

Основной: Патологическая беременность, 8 недель. Трофобластическая болезнь: пузырный занос.

Осложнение: Маточное кровотечение. Постгеморрагическая ЖДА?

Лечение:

1) Медикаментозный гемостаз

-Транексам таб. 250 или 500 мг; 250 мг в амп. 1000 мг 3–4 раза в сутки. Внутрь или в/в (капельно, струйно) в разовой дозе 15 мг/кг каждые 6–8 ч, скорость введения 1 мл/мин. Оптимальная суточная доза 4,0 г. Курс лечения до 5 дней.

-Дицинон по 500 мг (2 табл.) 3 раза в сутки (1500 мг/сут) в течение 5–10 дней.

2) Вакуум-аспирация эндометрия ПЗ с контрольным раздельным диагностическим выскабливанием полости матки и цервикального канала в условиях акушерско-гинекологического стационара с обязательным патолого-анатомическим исследованием биопсийного (операционного) материала матки

Химиотерапия после эвакуации пузырного заноса не проводится.

3) Устранение постгеморрагической ЖДА

-Феррум Лек 100мг, по 1 таб.  в сутки в течении 3 мес, под ежемесячным контролем гемограммы.

4)Рекомендуется контрацепция в течение 1 года после нормализации уровня ХГЧ, предпочтительнее гормональные контрацептивы для системного (перорального) применения, которые следует назначать только после нормализации уровня ХГЧ и восстановления менструального цикла, для предотвращения беременности

ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ

• Диспансерному наблюдению подлежат все пациентки. Основным критерием излеченности является нормальный уровень β-ХГЧ, который необходимо контролировать: • после удаления пузырного заноса – еженедельно до нормализации, затем – ежемесячно в течение 1 года;

2. Больная В.,  34 лет обратилась в женскую консультацию с жалобами на общую  слабость, одышку, кашель и темные кровяные выделения из половых путей в течение 1 нед. Анамнез:  Беременностей 3. Абортов-2. Во время последнего искусственного прерывания беременности сроком 12 нед. обнаружен пузырный занос. Спустя 8 месяцев появился кашель. Объективно: Состояние больной средней тяжести. Пульс 98 уд. в 1 мин. АД 100/75 мм. рт. ст. Кожа и слизистые бледные. В легких выслушивается жесткое дыхание над всей их поверхностью, резко ослабленное в нижних отделах. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Влагалищное исследование: Наружные половые органы развиты правильно. Влагалище рожавшей женщины. Шейка матки цилиндрической формы, наружный зев закрыт. Матка увеличена до 7 нед. бер., мягковатой консистенции, подвижная, безболезненная. Придатки не определяются, зона их безболезненна. Выделения кровяные, умеренные. Рентгеноскопия грудной клетки:  На протяжении обоих легочных полей видны множественные, округлой формы мелкие узлы диаметром до 1 см., более густо расположенные в нижних отделах легких. Диагноз? Тактика врача женской консультации? Лечение?

Диагноз:

Основной: Хориокарцинома. Стадия III (FIGO 2000), от 6 баллов (нет данных по некоторым показателям)- высокий риск развития резистентности опухоли.

Осложнения: Множественные метастазы в обоих легких Маточное кровотечение. Постгеморрагическая ЖДА?

Тактика врача женской консультации: Направить срочно пациентку в стационар 3 уровня.

Лечение:

1.Лечение начать в кратчайшие сроки. Время обследования и начала лечения в специализированных отделениях по лечению ЗТО может составлять менее 48 часов. Любые хирургических вмешательства у пациенток с ЗТО до начала химиотерапии, в том числе с диагностической целью, ухудшают результаты лечения ЗТО.

Основным методом считается противоопухолевая лекарственная терапия.

2. Кровотечение из опухоли не является противопоказанием к началу химиотерапии, которую необходимо проводить одновременно с интенсивной гемостатической терапией. Неконтролируемое маточное кровотечение возможно купировать путем селективной эмболизации маточной артерии.

3. Стандарты химиотерапии 1-й линии Высокий риск

ЕМА-СО Этопозид 100 мг/м в/в кап. в 1-й, 2-й дни.

Дактиномицин 500 мкг в/в в 1-й, 2-й дни.

Метотрексат 100 мг/м в/в струйно с последующей 12 часовой инфузией в дозе 200 мг/м в 1-й день.

Кальция фолинат 15 мг в/м через 24 часа от введени метотрексата, затем – каждые 12 часов, всего 4 дозы.

Циклофосфамид 600 мг/м в/в в 8-й день.

Винкристин 1 мг/м в/в струйно в 8-й день.

Повторение курсов с 15-го дня химиотерапии (от 1-го дня химиотерапии)

Оценка эффекта для группы высокого риска контроль ХГЧ в 0, 7, 14, 22- й дни и т. д. (еженедельно)

5. При неэффективности 1 линии терапии, рассматривать схемы 2 линии терапии. Произвести пересчет баллов по шкале FIGO, уже исходя из этого подобрать оптимальный режим химиотерапии.

6. Если кровотечение из первичной опухоли после гемостатической терапии не прекратится, то это будет показанием к хирургическому лечению:

-органосохраняющая гистеротомия с иссечением опухоли в пределах здоровых тканей у пациенток репродуктивного возраста при резистентности;

7. Устранение постгеморрагической ЖДА (исходя из картины гемограммы)

-Феррум Лек 100мг, по 1 таб.  в сутки в течении 3 мес, под ежемесячным контролем гемограммы.

8.Диспансерное наблюдение

• после окончания лечения по поводу ЗТО:

– первые 3 мес. – 2 раза в мес.;

– первый год – ежемесячно;

– второй год – 1 раз в 2 мес.;

– третий год – 1 раз в 3–4- мес.

Ведение менограммы необходимо в течение не менее 3 лет после окончания лечения по поводу ЗТО.

1. Женщина 25 лет. Жалобы на опухолевидное образование в левой подмышечной области (в течение нескольких лет), которое набухает перед менструацией, увеличивается в размерах, становится болезненным, после месячных симптомы регрессируют. При осмотре: образование до 5 см в диаметре, мягкоэластичной консистенции, имеет дольчатое строение. Ваш диагноз? Обследование? Тактика?

Диагноз: добавочная молочная железа слева.

Обследование :

-УЗИ молочной железы. В ходе эхографии уточняются особенности структуры рудимента, наличие или отсутствие в нем очаговых процессов. При выявлении объемных новообразований оцениваются их размеры и локализация. Исследуются регионарные лимфоузлы.

-Маммография в двух проекциях. Позволяет своевременно определить кисты и очаговые изменения в железистой ткани. Применяется как при начальной диагностике, так и в качестве скрининга неоперированным пациенткам.

-Томография добавочной железы. На послойном изображении, полученном в ходе КТ или МРТ молочной железы, хорошо визуализируются особенности секреторной ткани и возможных новообразований. Метод также применим для оценки состояния регионарных лимфатических узлов.

-Цитология биоптата добавочной железы. Материал для исследования получают с помощью пункционной биопсии. При необходимости забор выполняют под рентген- или УЗ-контролем. Метод рекомендован всем пациенткам старше 35 лет.

Заболевание дифференцируют с кистами, липомами, патологией подмышечных лимфатических узлов, при локализации рядом с основными молочными железами — с опухолевым процессом. К обследованию при необходимости привлекают онкомаммолога, хирурга, эндокринолога, гематолога.

Тактика:

1.Если добавочное образование не сопровождается дискомфортом и не подвергается регулярной травматизации, рекомендовано наблюдение у маммолога с проведением скрининга, соответствующего возрасту женщины.

2.При выраженном косметическом дефекте, интенсивном болевом синдроме, выявлении дополнительных образований в железе, наследственной отягощенности онкопатологией аномалия удаляется хирургически. В зависимости от объема и структуры образования рекомендованы такие оперативные вмешательства, как:

• Иссечение с ушиванием кожи. Иссеченный материал отправляют на гистологическое исследование для исключения онкопатологии.

• Липосакция. Способ применим при наличии ложной молочной железы с основой из жировой ткани. Обычно удаление избыточного жира производят методом ультразвуковой липосакции с предварительным разрушением липоцитов ультразвуком и отсасыванием полученной жировой эмульсии. Реже применяют вакуумное отсасывание жира с его механической деструкцией. 2. Больная 52 лет при самообследовании обнаружила у себя уплотнение в молочной железе до 3 см, в верхнем наружном квадранте правой молочной железы. Объективно: железа не увеличена, не изменена окраска кожных покровов. При пальпации опухоль с неровной поверхностью, бугристая, хрящевой плотности. Также отмечается увеличение подключичных лимфоузлов. Диагноз? Тактика? Лечение?

Диагноз: Злокачественное новообразование молочной железы Верхненаружного квадранта молочной железы справа Т2N1Mx Стадия IIB

Тактика: Направление в онкодиспенсер и проведение диагностики:

- развернутые клинический и биохимический анализы крови, включая показатели функции печени (билирубин, АЛТ, АСТ, ЩФ), исследование свертывающей системы крови, анализы крови на уровень фолликулостимулирующего гормона и эстрадиола, анализ мочи

- гистологическое и иммуногистохимическое исследование биопсийного и/или операционного гистологического материала 

- цитологическое исследование пунктата из опухоли и лимфатических узлов

билатеральную маммографию + УЗИ молочных желез и регионарных зон

-МРТ молочных желез при наличии показаний

- УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза для исключения отдаленного метастазирования.

- рентгенография грудной клетки в двух проекциях либо КТ органов грудной клетки для исключения отдаленного метастазирования

- ЭКГ для исключения патологии сердечной деятельности

- При подготовке к хирургическому лечению с целью оценки функционального статуса по показаниям проводить дополнительное обследование:

- эхокардиографию,

- холтеровское мониторирование сердечной деятельности,

- исследование функции внешнего дыхания,

- УЗДГ сосудов шеи и нижних конечностей,

- консультации врача-кардиолога, врача-эндокринолога, врача-невропатолога и других врачей-специалистов в зависимости от сопутствующей патологии.

Лечение:

Резекция молочной железы с подмышечной лимфаденэктомией

Проведение лучевой терапии после мастэктомии

Проведение адъювантной лекарственной терапии в дополнение к локальным (хирургическому и лучевому) методам лечения, позволяет снизить риск рецидива болезни и смерти.

Рекомендуется после окончания лечения проводить осмотр от 1 до 4 раз в год (в зависимости от конкретной клинической ситуации) в течение первых 5 лет, далее – ежегодно.