Ситуационная задача 139

Инструкция: ознакомьтесь с ситуацией и дайте развернутые ответы на вопросы

Основная часть

Беременная Ж., 28 лет, поступила с родовой деятельностью при доношенной беременности. Беременность вторая, протекала без осложнений. Первая беременность закончилась мини-абортом без осложнений. Продолжительность родов 11 час. 30 мин. Лекарственные средства не вводились. Ребенок родился с оценкой 8-9 баллов. Масса плода 3900 г. Послед родился самостоятельно через 10 мин. без дефектов. Через 15 мин. после рождения последа из половых путей появились обильные кровянистые выделения. Кровопотеря одномоментно достигла 500 мл и продолжается.

При осмотре: кожные покровы бледные, АД 90/60 мм рт. ст. Пульс 100 уд./мин., слабого наполнения и напряжения. Матка дряблая, дно на уровне пупка. При наружном массаже матка сократилась, но через 5 мин. вновь расслабилась.

Вопросы:

1. Назовите патологию, о которой идет речь и какими данными это подтверждается.

2. Определите тактику акушерки в данной ситуации.

3. Сформулируйте профилактику послеродовых кровотечений.

4. Назовите препараты для лечения гипотонии матки.

5. Ведение послеродового периода в соответствии с клиническими рекомендациями

Эталон решения ситуационной задачи 139

№ п/п	Выполнение задания	Выполнил/ Не выполнил
1	2	3
1.	Данное состояние вызвано гипотонией матки, что подтверждается наличием обильных кровянистых выделений из половых путей, объемом кровопотери, потерей тонуса маточной мускулатуры. Состояние родильницы следует расценить как состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные, пульс 100 уд./мин., АД 90/60 мм рт. ст., что свидетельствует о развитии геморрагического шока
2.	Тактика акушерки: вызвать врача-акушера и анестезиолога, произвести катетеризацию мочевого пузыря, ввести сокращающие матку препараты (окситоцин, метилэргометрин) в/в,

1	2	3
	установить контакт с веной и начать переливание жидкости с целью восполнения ОЦК, на низ живота положить пузырь со льдом, периодически проводить легкий наружный массаж матки, проводить подсчет кровопотери, проводить контроль состояния, АД, Ps, одновременно проводить подготовку к операции ручного обследования полости матки, ассистировать врачу при операции и восполнении кровопотери
3.	Профилактика послеродового кровотечения осуществляется путем рутинного введения окситоцина (в первую минуту после рождения плода – 10 ЕД в/м или в/в медленно) и выполнения контролируемых тракций за пуповину при наличии подготовленных специалистов
4.	Препараты для лечения гипотонии матки: Энзапрост (аналог простогландина - используется при атонических кровотечениях и атони, усиливая сокращения матки). Начальная доза 2,5 мг глубокая в/м инъекция, возможно в миометрий. Повторная доза: 2,5 мг каждые 15 минут, но не более 20мг. В/в – нельзя! Окситоцин (послеродовые кровотечения): 10 ЕД в/м или 5 ЕД в/вено медленно. Повторная доза 5-20 ЕД в/в капельно в 1 литре раствора со скоростью 60 капель/минуту. Максимальная доза 60 ЕД. Противопоказания: при лечении атонического кровотечения – нет. Метилэргометрин: Начальная доза: 0,2 мг в/м или в/в медленно. Повторная доза: 0,2 мг в/м через 15 минут, если кровотечени6е продолжается, не более 5 доз (суммарно 1,0мг).
5.	Ведение послеродового периода в соответствии с клиническими рекомендациями: В послеродовых отделениях должны быть предусмотрены палаты совместного пребывания родильниц и новорожденных. Желательно, чтобы количество коек в палатах совместного пребывания было не более 2 материнских и 2 детских. Оптимальными являются одноместные (1 материнская и 1 детская койки) палаты совместного пребывания. При утверждении порядка посещения беременных и родильниц родственниками администрации родильного дома (отделения) необходимо предусмотреть свободный доступ членов семьи к женщине и ребенку. Время пребывания родильницы в учреждениях здравоохранения после физиологических родов не должно превышать 4, в отдельных случаях – 5 суток. Рекомендуемый срок нахождения родильницы в стационаре – 3 суток В послеродовый период ежедневно измеряется температура тела 2 р. в сутки, пульс, АД – 2 р. в сутки, проводится осмотр и пальпация молочных желез, пальпаторно определяется высота стояния дна матки, осуществляется контроль состояния швов на промежности.

1	2	3
	Резус-отрицательным пациенткам (при отсутствии резус-антител в крови) при рождении резус-положительного ребенка в обязательном порядке в течение 48 часов должен быть введен антирезус иммуноглобулин. При выписке родильницы лечащим врачом даются разъяснения о пользе и рекомендуемой продолжительности грудного вскармливания (от 6 месяцев до 2-х лет с момента рождения ребенка) и профилактике нежеланной беременности. После выписки из медицинской организации родильница направляется в женскую консультацию по месту жительства для диспансерного наблюдения в послеродовом периоде. Швы на промежности (в случае наложения узловых кожных швов) могут быть сняты на 5-7 сутки участковым врачом акушером-гинекологом в женской консультации (поликлинике). Внутрикожные швы не снимаются. Перед выпиской, по желанию женщины ей выполняется УЗИ органов малого таза