- •Задачи 4 курс весна Переношенная беременность. Родовой травматизм.
- •Токсикоз
- •Преэклампсия
- •Преждевременные роды
- •Последовые и послеродовые кровотечения.
- •Задача №1 .
- •2.Диагноз ставится на наличии следующих критериев:
- •4. Реанимационные мероприятия:
- •Обоснование диагноза:
- •Порядок оказания помощи при кровотечении
- •Порядок лечения геморрагического шока
- •«Острый живот в акушерстве» задача №1
- •1. Диагноз и его обоснование.
- •Задача № 2
- •3. План ведения беременной, есть ли условия для родовызывания?
- •«Послеродовая гнойно - септическая инфекция. Мастит. Септический шок»
- •1. Сформулируйте клинический диагноз у родильницы.
- •2. Назовите клинические признаки, подтверждающие основной диагноз. С какими состояниями необходимо дифференцировать?
- •« Кесарево сечение, акушерские щипцы, вакуум - экстракция.» задача № 1
- •Задача № 2
- •Тема 1 Острый живот
- •Аномалии развития органов
- •Аномалии положения женских половых органов
- •1. Диагноз
- •2. Лечение
- •3. Прогноз для жизни, здоровья
- •1. Диагноз
- •2. Каким будет план ведения, объем операции
- •Аменорея (осень 4)
- •Тема 8 Миома матки.
- •2.План обследования:
- •3.Дифдиагностика:
- •1.Киста желтого тела
- •2.Параовариальные кисты
- •Тема № 10 Гиперпластические процессы эндометрия. Рак эндометрия.
- •Задача по акушерству
- •Вопросы к задаче:
- •Задача № 2
- •1. Сформулируйте клинический диагноз у родильницы.
- •2. Назовите клинические признаки, подтверждающие основной диагноз. С какими состояниями необходимо дифференцировать?
- •1) Как оценить родовую деятельность?
- •2) С какого осложнения начались роды?
- •4) Форма и степень сужения таза?
- •1) Причина кровотечения?
- •2) Оцените состояние роженицы.
- •3) Оцените состояние плода.
- •1) Какой период родов?
- •2) В какой части малого таза находится головка?
- •3) Оцените состояние роженицы. В чем опасность для матери?
- •1) Ваш диагноз?
- •2) Все ли благополучно со стороны плода и матери?
- •Раздел 1.
- •Эталон решения ситуационной задачи 1
- •Ситуационная задача 2
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 2
- •Ситуационная задача 3
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 3
- •Ситуационная задача 4
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 4
- •Ситуационная задача 5
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 5
- •Ситуационная задача 6
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 6
- •Ситуационная задача 7
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 7
- •Ситуационная задача 8
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 8
- •Ситуационная задача 9
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 9
- •Ситуационная задача 10
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 10
- •Ситуационная задача 11
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 11
- •Ситуационная задача 12
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 12
- •Ситуационная задача 13
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 13
- •Ситуационная задача 14
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 1
- •Ситуационная задача 15
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 15
- •Ситуационная задача 16
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 16
- •Ситуационная задача 17
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 17
- •Ситуационная задача 18
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 18
- •Ситуационная задача 19
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 19
- •Ситуационная задача 20
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 20
- •Ситуационная задача 21
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 21
- •Ситуационная задача 22
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 22
- •Ситуационная задача 23
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 23
- •Ситуационная задача 24
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 24
- •Ситуационная задача 25
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 25
- •Ситуационная задача 26
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 26
- •Ситуационная задача 27
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 27
- •Ситуационная задача 28
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 28
- •Ситуационная задача 29
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 29
- •Ситуационная задача 30
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 30
- •Ситуационная задача 31
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 31
- •Ситуационная задача 32
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 32
- •Ситуационная задача 33
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 33
- •Ситуационная задача 34
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 34
- •Ситуационная задача 35
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 35
- •Ситуационная задача 36
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 36
- •Ситуационная задача 37
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 37
- •Ситуационная задача 38
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 38
- •Ситуационная задача 39
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 39
- •Ситуационная задача 40
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 40
- •Ситуационная задача 41
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 41
- •Ситуационная задача 42
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 42
- •Ситуационная задача 43
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 43
- •Ситуационная задача 44
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 44
- •Ситуационная задача 45
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 45
- •Ситуационная задача 46
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 46
- •Ситуационная задача 47
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 47
- •Ситуационная задача 48
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 48
- •Ситуационная задача 49
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 49
- •Ситуационная задача 50
- •Основная часть
- •Раздел 2.
- •Эталон решения ситуационной задачи 51
- •Ситуационная задача 52
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 52
- •Ситуационная задача 53
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 53
- •Ситуационная задача 54
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 54
- •Ситуационная задача 55
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 55
- •Ситуационная задача 56
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 56
- •Ситуационная задача 57
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 57
- •Ситуационная задача 58
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 58
- •Ситуационная задача 59
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 59
- •Ситуационная задача 60
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 60
- •Ситуационная задача 61
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 61
- •Ситуационная задача 62
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 62
- •Ситуационная задача 63
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 63
- •Ситуационная задача 64
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 64
- •Ситуационная задача 65
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 65
- •Ситуационная задача 66
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 66
- •Ситуационная задача 67
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 67
- •Ситуационная задача 68
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 68
- •Ситуационная задача 69
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 69
- •Ситуационная задача 70
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 70
- •Ситуационная задача 71
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 71
- •Ситуационная задача 72
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 72
- •Ситуационная задача 73
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 73
- •Ситуационная задача 74
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 74
- •Ситуационная задача 75
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 75
- •Ситуационная задача 76
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 76
- •Ситуационная задача 77
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 77
- •Ситуационная задача 78
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 78
- •Ситуационная задача 79
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 79
- •Ситуационная задача 80
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 80
- •Ситуационная задача 81
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 81
- •Ситуационная задача 82
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 82
- •Ситуационная задача 83
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 83
- •Ситуационная задача 84
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 84
- •Ситуационная задача 85
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 85
- •Ситуационная задача 86
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 86
- •Ситуационная задача 87
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 87
- •Ситуационная задача 88
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 88
- •Ситуационная задача 89
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 89
- •Ситуационная задача 90
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 90
- •Ситуационная задача 91
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 91
- •Ситуационная задача 92
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 92
- •Ситуационная задача 93
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 93
- •Ситуационная задача 94
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 94
- •Ситуационная задача 95
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 95
- •Ситуационная задача 96
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 96
- •Ситуационная задача 97
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 97
- •Ситуационная задача 98
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 98
- •Ситуационная задача 99
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 99
- •Ситуационная задача 100
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 100
- •Раздел 3.
- •Ситуационная задача 102
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 102
- •Ситуационная задача 103
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 103
- •Ситуационная задача 104
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 104
- •Ситуационная задача 105
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 105
- •Ситуационная задача 106
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 106
- •Ситуационная задача 107
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 107
- •Ситуационная задача 108
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 108
- •Ситуационная задача 109
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 109
- •Ситуационная задача 110
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 110
- •Ситуационная задача 111
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 111
- •Ситуационная задача 112
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 112
- •Ситуационная задача 113
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 113
- •Ситуационная задача 114
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 114
- •Ситуационная задача 115
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 115
- •Ситуационная задача 116
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 116
- •Ситуационная задача 117
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 117
- •Ситуационная задача 118
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 118
- •Ситуационная задача 119
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 119
- •Ситуационная задача 120
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 120
- •Ситуационная задача 121
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 121
- •Ситуационная задача 122
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 122
- •Ситуационная задача 123
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 123
- •Ситуационная задача 124
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 124
- •Ситуационная задача 125
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 125
- •Ситуационная задача 126
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 126
- •Ситуационная задача 127
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 127
- •Ситуационная задача 128
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 128
- •Ситуационная задача 129
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 129
- •Ситуационная задача 130
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 130
- •Ситуационная задача 131
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 131
- •Ситуационная задача 132
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 132
- •Ситуационная задача 133
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 133
- •Ситуационная задача 134
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 134
- •Ситуационная задача 135
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 135
- •Ситуационная задача 136
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 136
- •Ситуационная задача 137
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 137
- •Ситуационная задача 138
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 138
- •Ситуационная задача 139
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 139
- •Ситуационная задача 140
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 140
- •Ситуационная задача 141
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 141
- •Ситуационная задача 142
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 142
- •Ситуационная задача 143
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 143
- •Ситуационная задача 144
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 144
- •Ситуационная задача 145
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 145
- •Ситуационная задача 146
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 146
- •Ситуационная задача 147
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 147
- •Ситуационная задача 148
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 148
- •Ситуационная задача 149
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 149
- •Ситуационная задача 150
- •Основная часть
- •Эталон решения ситуационной задачи 150
- •1) Как оценить родовую деятельность?
- •2) С какого осложнения начались роды?
- •4) Форма и степень сужения таза?
- •1) Причина кровотечения?
- •2) Оцените состояние роженицы.
- •3) Оцените состояние плода.
- •1) Какой период родов?
- •2) В какой части малого таза находится головка?
- •3) Оцените состояние роженицы. В чем опасность для матери?
- •1) Ваш диагноз?
- •2) Все ли благополучно со стороны плода и матери?
- •Тема1 Вопросы по теме методы обследования гинекологических больных тема1
- •Опишите клиническую картину рака тела матки.
- •Какие методы применяют для диагностики эндометриоза? Какие из них имеют ведущее, а какие вспомогательное значение для верификации диагноза и почему?
- •8. Какие методы применяют для диагностики рака яичников?
- •Тема “ Неотложные состояния в гинекологии”
- •Тема 15. Аномалии половых органов.
- •Задача 1.
- •Вопросы:
- •Задача 2.
- •Вопросы:
- •1) Как оценить родовую деятельность?
- •2) С какого осложнения начались роды?
- •4) Форма и степень сужения таза?
- •1) Причина кровотечения?
- •2) Оцените состояние роженицы.
- •3) Оцените состояние плода.
- •1) Какой период родов?
- •2) В какой части малого таза находится головка?
- •3) Оцените состояние роженицы. В чем опасность для матери?
- •1) Ваш диагноз?
- •2) Все ли благополучно со стороны плода и матери?
- •Задача 1
- •Задача 8
- •Задача 11
- •Задача 14
- •4 Степень
- •2) Лапароскопия — вскрытие или удаление гнойных образований.
- •3) Лапаротомия.
- •1)Предоперационная подготовка – 2 часа (снижение риска послеоперационных осложнений, септический шок, купировать дисметаболические нарушения)
Ситуационная задача 150
Инструкция: ознакомьтесь с ситуацией и дайте развернутые ответы на вопросы
Основная часть
Акушерку ФАП вызвали к пациентке 25 лет, которая неделю назад выписалась из родильного отделения. Предъявляет жалобы на боли и нагрубание в правой молочной железе, появившиеся еще в родильном доме. Дома состояние ухудшилось, особенно после того, когда из-за болей перестала прикладывать к этой грудной железе ребенка и сцеживать молоко. Температура тела 38,20 С.
Объективно: общее состояние удовлетворительное, правая грудная железа увеличена в размерах, кожа в верхнем наружном квадрате гиперемирована. При пальпации определяется болезненный инфильтрат, в центре которого отмечается размягчение. Подмышечные лимфатические узлы увеличены, плотные, подвижные, болезненные при пальпации.
Вопросы.
Поставьте предположительный диагноз.
Обоснуйте ответ.
Определите тактику ведения пациентки.
Составьте программу лечения пациента при данной патологии.
Назовите критерии эффективности проводимого лечения.
Эталон решения ситуационной задачи 150
№ п/п |
Выполнение задания |
Выполнил/ Не выполнил |
1 |
2 |
3 |
1. |
Постановка диагноза. Предположительный диагноз. Острый лактогенный мастит правой молочной железы в стадии абсцедирования, осложненный катаральным подмышечным лимфаденитом |
|
2. |
Обоснование диагноза. Диагноз поставлен на основании:
|
|
1 |
2 |
3 |
|
|
|
3. |
Тактика ведения пациентки. Пациентка должен быть госпитализирована в гнойное хирургическое отделение для проведения хирургического лечения |
|
4. |
Программа лечения.
|
|
5. |
Критерии эффективности проводимого лечения:
|
|
Плод погиб 5 недель назад. Роды в сроке беременности 38 недель мертвым плодом. Самостоятельно отделился и выделился послед. Детское место целое,оболочки все. После рождения последа началось кровотечение. Матка плотная. Вытекающая из половых путей кровь не свертывается. Взятая из вены в пробирку кровь не свертывается в течение 15 минут.
Диагноз? План ведения? Какова ошибка врача жен.консультации?
Ответ: 4 период родов. Антенатальная гибель плода. ДВС-синдром 3 ст. Экстирпация матки,перевязка сосудов
Родился доношенный ребенок с двукратным тугим обвитием пуповины вокруг шеи. Резкая бледность кожных покровов, отсутствие дыхания и рефлексов, сердцебиение 60 уд/мин.
Оценка по Апгар? Диагноз? План ведения?
Ответ: Тяжелая асфиксия. остановка дых-0, отсутствие рефл-0, сердцебиение 60-1балл. Апгар 1 балл. Реанимационные действия-->ИВЛ адреналин в пупочную вену
В гинекологическое отделение доставлена больная 23 лет в тяжелом состоянии, резкая бледность кожи и слизистых. АД 80/60 мм.рт.ст, пульс 110 уд/мин, слабого наполнения и напряжения. Живот умеренно вздут, при перкуссии притупление в боковых отделах живота. Симтом Щеткина-Блюмберга полодительный.
Диагноз? Диф.диагноз? Обследование? Тактика?
Ответ: Апоплексия яичника либо внематочная беременность. Шоковый индекс 110/80=1,4 (шок). Экстренная госпитализация, удаление плода. Иссечение, аборт или удаление трубы.
При обследовании беременной установлен ревматизм, неактивная фаза: митральный порок сердца с преобладанием недостаточности митрального клапана. Недостаточность кровообращения 2-А стадии. Таз нормальный. Головка прижата ко входу в таз. При сроке беременности 38 недель началась родовая деятельность.
Диагноз? План ведения?
Ответ: Беременность 38 недель,1 период срочных родов,ревматизм. Естественные роды,акушерские щипцы.
Первые роды, срочные, продолжаются 8 часов. Воды отошли 4 часа назад. Таз нормальный. Выраженные отеки, резкая головная боль, АД 180/120. Сердцебиение плода 130 уд/мин, ясное. Начались судороги, потеря сознания. При влагалищном исследовании: открытие зева полное, головка плода в узкой части полости малого таза.
Диагноз? План ведения?
Ответ: 2 период родов, седуксен-против судорог,магнезия,ИВЛ.
Больная 24 года. Месячные с 12 лет, умеренные, по 3-4 дня, через 21-30 дней. С 16 лет менструации стали реже: 6-8 раз в год. Появился рост волос на лице, молочных железах, бедрах, голени. Половая жизнь с 19 лет. В течение 6 месяцев месячные отсутствуют. Беременности нет.
План обследования? Диагноз?Диф диагноз? Лечение?
Ответ: вторичная аменорея. оволосенение по мужскому типу(гирсутизм). Вирильный синдром. Проверить гормоны надпочечников и яичников.УЗИ
Через 15 минут после рождения последа, из половых путей обильные кровяные выделения, кровопотеря одномоментно 500 мл и продолжается. Слабость, бледность родильницы. Пульс 100 уд/мин, АД 90/60. Матка при наружном массаже дряблая.
Диагноз? План ведения?
Ответ: ранний послеродовой период, гипотоническое кровотечение. Массаж матки. Тампонада матки???
Первые своевременные роды длятся 6 часов. Явления ПЭ легкой степени. Схватки хорошей силы через 4-5 минут, по 35-40 секунд, болезненные. Сердцебиение плода ясное, ритмичное 134 уд/мин. Головка плода малым сегментом во входе в малый таз. Открытие шейки матки 3 см. Плодный пузырь целый.
Диагноз? Группы риска? План ведения?
Ответ: 1 период родов, Преэклампсия легкой степени, может развиться кровотечение, (Ввести эпидуральную анестезию, снизить АД, ???)Контроль сердцебиения и АД ребенка, Оценка родовой деятельности. Вести естественные роды(магнезия)
В гинекологическое отделение доставлена больная 23 лет с жалобами на кровянистые выделения из половых путей, схваткообразные боли внизу живота. Состоит на учете по беременности, срок 8 недель. Состояние удовлетворительное, пульс 90 уд/мин. АД 100/80. При влагалищном исследовании: шейка матки укорочена до 1 см, канал проходим для 2 см, в цервикальном канале мягковатая ткань.
Диагноз? Тактика?
Ответ:
Первобеременная, срок 41-42 недели. Дородовое излитие вод, окрашенных меконием. Родовой деятельности нет. Сердцебиение плода ритмичное, 132 уд/мин, приглушенное. Головка прижата ко входу в малый таз. Шейка матки сохранена, длинной до 3х см, отклонена кзади, плотной консистенции, цервикальный канал с трудом проходим для пальца.
Диагноз? Группа риска? План ведения?
Ответ: Переношенная беременность. Слабость родовой деятельности. Кесарево сечение.
Беременность 18 недель. За последние 2 месяца матка не только не увеличилась, но даже уменьшилась, и по величине соответствует 12-недельному сроку беременности. Шейка закрыта, выделений нет. Самочувствие и общее состояние удовлетворительное.
Диагноз? Обследование? План ведения?
Ответ: замершая беременность. УЗИ.Выскабливание полости матки. А\б терапия.
Девочка 5 лет. Рост и вес соответсвует возрасту. Жалобы (со слов матери): на капризность, плохой сон, периодически болезненное мочеиспускание, зуд в области наружных половых органов. В течение 2х лет девочку периодически лечит гинеколог по поводу воспаления наружных половых органов. Сейчас опять острый период.
Обследование? Причины рецидива? Лечение?
Ответ:Хронический вульвовагинит. Сдать анализы: бак. посев, мазок на флору, кал на глисты, моча+бак. Вагиноскопия. Устранение причины.
Первобеременная, роды в срок. Регулярная родовая деятельность продолжается 3 часа. Таз нормальный. Симптом ПЭ средней тяжести. Внезапно появились резкие боли в животе, обморок, падение АД. Сердцебиение плода прекратилось. Матка плотная, между схватками не расслабляется. Выбухание контуров матки по правому ребру и резкая болезненность в этой области. При влагалищном исследовании: открытие шейки матки на 2 см, плодный пузырь цел. Головка малым сегментом во входе в малый таз, незначительные кровянистые выделения.
Диагноз? План ведения? Группа риска?
Ответ: 1 период родов. Мертвый плод. Кесарево сечение.
При обследовании беременной в жен.консультации выявлено: беременность 36 недель. Самочувствие удовлетворительное, АД 160/90, отеки нижних конечностей. В моче белок – 0,09г/л.
Диагноз? План ведения?
Ответ: легкая ПЭ, предложить госпитализацию. Гипертензивный ЛП-метилдопа
Больная 36 лет, обратилась к врачу жен.консультации с жалобами на обильные менструации и периодические схваткообразные боли внизу живота в течение последнего года. Влагалищное исследование : наружные половые органы развиты правильно. Влагалище нерожавшей женщины. Шейка матки конической формы, чистая. Матка увеличена до 10 недель беременности, плотная, подвижная. Придатки с обеих сторон не определяются, область их безболезненная. Выделения кровяные, обильные.
План обследования? Диагноз? Тактика?
Ответ: миома матки.УЗИ, влагалищное исследование. Лечение с гормонов,далее удаление миомы (миомаэктомия), либо ампутация/экстирпация матки.
Роды первые, в срок, продолжаются 16 часов. Таз 26-27-30-17 см. Преждевременное излитие вод. Температура 38,5. Сердцебиение плода не выслушивается. Открытие зева полное. Головка малым сегментов во входе в малый таз. Выделения гнойные с запахом. Диагональная конъюгата 10 см.
Диагноз? План ведения?
Ответ:2 период родов, мертвый плод.Сепсис? Провести лаб. исследование ОАК, БХ, коагулограмма, резус-фактор, Два антибиотика внутривенно. Если сепсис-матку удалять.
Беременность 40 недель. Роды начались 10 часов назад. Схватки каждые 15-20 минут, по 10-15 секунд, слабые. Таз 26-28-32-20 см. При влагалищном исследовании установлено: шейка матки сглажена, открытие 2 см. Головка прижата ко входу в малый таз.
Диагноз? План ведения?
Ответ: 1 период родов, окситоцин для усиления род.деятельности.
Во время медицинского аборта врач обратил внимание на экцентричное расположение наружного зева шейки матки и ее бочкообразную форму. При попытке расширения цервикального канала началось профузное кровотечение.
Диагноз? Тактика? Ошибка?
Ответ: Шеечная беременность. Врач допустил ошибку, приступил к аборту без резульатов УЗИ. произошло профузное кровотечение, нужна экстирпация матки(удаление).
У роженицы с массой тела 60кг через 20 минут после рождения плода началось кровотечение. Кровопотеря 250мл. Признаков отделения плаценты нет.
Диагноз? План ведения?
Ответ: произошло врастание плаценты или она не отделилась. лабоаторные показатели, внутривенная анестезия, ручное отделение плаценты, если не отделяется, то удаление матки.
Роды двойней. Первый плод только что родился. Второй плод в головном предлежании. Сердцебиение плода 130 ударов в минуту. Схваток нет. Плодные пузырь цел.
Диагноз? План ведения?
Ответ: Физиологическая пауза 10-15 минут, и второй будет рождаться. Если не рождается, то прокол пузыря и вести физиологические роды.
У Больная 21 год.Ме16 Ма1-2 Pd3 Ах3. Месячные приходят через 30-45 дней, по 3 дня, скудные. Половая жизнь с 19 лет, менструации не изменились. Контрацепцию не использовала, беременностей не было. Рост волос на лице, голенях.
План обследования? Диагноз? Диф.диагноз? лечение?
Ответ: Нарушение менструации – гипоменорея, вирильный синдром.
План обследования: кровь на гормоны
Лечение: Гормональная терапия.
Где задача?!
Первобеременная , срок беременности 8 недель. Рост 155 см, масса 47кг. Размеры таза 23-26-30-15 см. Диагональная конъюгата 8 см.
Диагноз? Возможные осложнения? План ведения?
Ответ: Анатомический узкий таз, осоложнения родов: у женщины: отслойка плаценты, кровотечение, у плода: фетоплацентарной недостаточности и гипоксии плода; угрожающей асфиксии плода; внутриутробной смерти. вести беременность, наблюдать.
У больной 36 лет. На 15 день менструального цикла внезапно появились резкие боли в животе слева, слабость,головокружение. Состояние удовлетворительное. Пульс 100 уд.мин Среднего наполнения. АД 100/60.
Диагноз? Обследование? Тактика?
Ответ: Апоплексия левого яичника? Собрать анамнез, был ли бурный половой акт на кануне, или тяжелая физ нагрузка ,Узи! Рентген живота. Общеклинические анализы. Прием спазмолитика и лечение в зависимости от подтвержденного диагноза.
Беременность 37 недель. Первая беременность закончилась срочными родами. При обследовании беременной: головка плода над входом в малый таз, сердцебиение плода ясное, ритмичное, 136 уд. Установлена резус-отрицательная кровь, титр антител 1:64.
Диагноз? План ведения?
Ответ: резус конфликт, провести УЗИ чтобы подтвердить гемолитическую болезнь плода, досрочное родоразрешение
Первая беременность. 36 недель. Головка плода определяется в левой стороне матки, спинка обращена кпереди. Над входом в малый таз предлежащая часть не определяется.
Диагноз? План ведения?
Ответ: 1 положение передний вид, подождать до 38 недель, если не перевернется – кесарево. Поперечное положение ->> Наружный поворот архангельского?
Во время медицинского аборта, после раскрытия цервикального канала, врач кюреткой извлек сальник.
Диагноз? Тактика врача?
Ответ: Перфорация матки. Расширение перфорационного отверстия, удаление плода. Ушивание матки.
Прошло 30 минут после рождения плода. Признаков отделения плаценты и кровотечения нет. Состояние роженицы удовлетворительное.
Диагноз? План ведения?
Ответ: Врастание плаценты, ручное отделение при развернутой операционной.
Роды вторые своевременные , продолжаются 8 часов. Воды излились 2 часа назад. Первые роды закончились краниотомией (вес плода 3000г) Таз 26-27-30-17. Головка плода крупная, прижата ко входу в малый таз. ПризнакВастена положительный. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 140 уд/мин. Открытие шейки 8 см. Плодного пузыря нет. Диагональная конъюгата 10см.
Диагноз? План ведения?
Ответ : анатомически узкий таз, кесарево
Через 15 минут после рождения последа, который при осмотре оказался целым, появилось кровотечение. Кровопотеря 400 мл. Слабость, бледность. ЧСС 110 уд мин
АД 90/60 . Матка мягкая, дряблая. Кровотечение продолжается. Диагноз ? план ведения?
Ответ: послеродовое кровотечение. тактика:оценить состояние женщины и объем кровопотери. На живот положить лед. Затем произвести осмотр шейки матки и влагалища и при наличии разрывов их ушить. Если кровотечение продолжается, следует приступить к ручному обследованию матки (обязательно под наркозом) и после опорожнения мочевого пузыря катетером. Во время ручного контроля полости матки рукой осторожно обследуют все стенки матки и выявляют наличие разрыва или трещины матки или остатков последа/сгустков крови. Остатки плаценты и сгустки крови осторожно удаляют, затем производится ручной массаж матки. Одновременно внутривенно вводится 1 мл сокращающего средства (окситоцин, метилэргометрин, эрготал и прочие). Для закрепления эффекта можно ввести 1 мл утеротоника в переднюю губу шейки матки. Если эффекта от ручного контроля матки нет, возможно, введение в задний свод влагалища тампона с эфиром или наложение поперечного кетгутового шва на заднюю губу шейки матки. После всех процедур восполняют объем кровопотери инфузионной терапией и гемотрансфузией
Роды первые своевременные. Признаки преэклампсии средней степени. Припадок эклампсии. Сердцебиение плода ясное 136 уд. При влагалищном исследовании открытие шейки матки полное. Головка плода малым сегментом во входе в малый таз. Плодный пузырь цел. Диагноз? Группа риска? План ведения?
Ответ: 2 период родов(изгнание). освобождение дых.путейв/в магнезия ИВЛ
Больная 23 года. Месячные с 12 лет, умеренные по 3-4 дня через 28-30 дней. С 20 лет на фоне прибавкимассы 10 кг менстрцауции стали приходить через 40-60 дней. Появился рост волос на молочных железах,бедрах. Половая жизнь с 19 лет. Без контрацепции , беременность не наступала.
Ответ: опсоменорея.
После длительных родов в домашних условиях роженица доставлена в родильный дом в состоянии шока. При обследовании установлено: размеры таза 23-26-18. Часть плода определяется при пальпации брюшной тстенки. Рядом с плодом пальпируется плотное тело, верхний полюс стоит на уровне пупка. Сердцебиение плода отсутствует. Из влагалища кровянистые выделения в умеренном количестве. Диагноз? План?
Ответ: разрыв матки, лапаротомия, экстирпация матки. Лечение геморрагического шока.
Роды вторые в срок, длятся 16 часов. Первые роды закончились рождениесм мертвого плода.прждевременное излитие вод.Таз 24-26-29-17. Сердцебиение не выслушивается. Судорожные схватки. Матка в промежутках между схватками не расслаблятся. Контракционное кольцо выше пупка. Резкая болезненность нижнего сегмента матки.Открытие зева полное.Головка малым сегментом во входе. Диагноз? План?
Ответ: второй период. УГРОЖАЮЩИЙ РАЗРЫВ МАТКИ. Кесарево сечение. Необходимо было плановое кесарево!!
Беременность 38 нед. Генерализованные отеки. Головная боль. Видит как в тумане.Боль в подложечной области. В моче белок 2,0г/л АД 180/100. Диагноз? Группа риска? План?
Ответ: Эклампсия тяжелая, в палату интенсивной терапии: гипотензивное: нефидипин, метопролол , провести коагулограмму, БХ, ОАК (тромбоциты), если хелп синдром то вести оперативные роды
Роды своевременные, длятся 12 часов. Воды излились 3 часа назад, Схватки стали редкими, слабыми. Сердцебиение плода меняется от 100 до 90 уд.Открытие полное. Головка в узкой части таза. Стреловидный шов в правом косом размере. Малый родничок справа и сзади, большой слева и спереди выше малого.
Ответ: 2 позиция, задний вид, слабая родовая деятельность, поэтому нужна стимуляция родовой деятельности, окситоцин
У больной 36 лет. На 15 день менструального цикла внезапно появились резкие боли в животе слева, слабость,головокружение. Состояние удовлетворительное. Пульс 100 уд.мин Среднего наполнения. АД 100/60. Диагноз? Обследование? Тактика? Апоплексия левого яичника? Собрать анамнез, был ли бурный половой акт на кануне, или тяжелая физ нагрузка ,Узи! Рентген живота. Общеклинические анализы. Прием спазмолитика и лечение в зависимости от подтвержденного диагноза.
39. У беременной в 36 недель еженедельная прибавка массы 600г. Со стороны внутренних органов изменений нет. Величина матки соответствует сроку беременности. Отеки голеней.
Диагноз? План ведения? Лечение?
Ответ: пить как можно меньше, уменьшить потребление соли, контроль АД, проверить белок в моче
40.Настоящие роды четвертые. Предыдущие роды закончились в срок, рождением здоровых детей. Таз 25-28-32-21 см. Хорошие схватки. Головка плода над входом в малый таз. Сердцебиение плода 120 уд/мин. Появились кровянистые выделения из половых путей. При влагалищном исследование: открытие шейки матки на 2 см, плодный пузырь цел, определяется «шероховатость» оболочек. Мыс не достижим.
Диагноз? План ведения? Группа риска?
Ответ: 1 период родов, краевое предлежание плаценты. Показано ручное обследование полости матки. Кесарево сечение.
42. Первобеременная, 23 лет, с доношенной беременностью. Воды излились 3 часа назад. Схватки 2 часа назад. Таз 25-28-30-20 см. Положение плода продольное, в дне матки – плотная крупная часть. Сердцебиение плода до 142 уд/мин, выслушивается выше пупка. Шейка матки сглажена, открытие 3 см, края тонкие. Плодного пузыря нет. Во влагалище определяется ножка плода. Мыс не достижим.
Диагноз? Осложнения? План ведения?
Ответ:1 период родов, ножное предлежание. Кесарево сечение. Осложнения – гипоксия плода, преждевременное излитие околоплодных вод, слабость род.деятельности
43.Первобеременная 25 лет, срок беременности 38 недель. Схватки начались 2 часа назад. Таз 26-29-32-20. Окружность живота 110 см. Высота дна матки 40 см. При пальпации в матке определяются 3 крупные части плода. Сердцебиение плода -справа на уровне пупка 140 уд/мин, слева 130 уд\мин. Шейка матки сглажена,раскрытие 2 см, плодный пузырь цел. Предлежит головка, прижата ко входу в малый таз. Мыс не достижим.
Диагноз? Осложнения? План ведения?
Ответ: 1 период родов. Осложнения – гипоксия плода, преждевременное излитие околоплодных вод, слабость род.деятельности
44. Повторнородящая 38 лет, поступила через 2 часа после излития околоплодных вод и начала род.деятельности. Таз 25-28-32-20. Положение плода продольное, спинка слева, предлежит головка плода, прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное. Шейка матки сглажена,края толстые, раскрытие 4 см. Слева спереди определяется рот и подбородок плода. Плодного пузыря нет. Мыс не достижим.
Диагноз? План ведения?
Ответ: 1 период родов,
45. Повторнородящая, 33 лет, с донощенной беременностью. Регулярная род.деятельность, началась 6 часов назад, воды излились 3 часа назад. В анамнезе 2 нормальных родов, 7 искусственных абортов. Таз 25-28-30-20 см. ВДМ – 40. Окр.живота 110 см. Схватки потужного характера через 2 минуты по 45-50 секунд, интенсивные. Признак Вастена положительный. Сердцебиение плода приглушное, ритмичное 156 уд\мин. Шейка сглажена, раскрытие полное,плодного пузыря нет. Предлежит головка плода, прижата ко входу в малый таз. Мыс не достигается.
Диагноз? План ведения?
Ответ: 2 период родов,клинически узкий таз, крупный плод, кесарево
№46 разрыв матки, интранатальная гибель плода, шок, оперативное лечение, удаление матки, лапаротомия, восполнение ОЦК
47. Повторнородящая,28 лет. Поступила через 4 часа от начала род.деятельности. Пульс 82 уд\мин. АД 160/100.отеки голеней.Схватки через 5-6 минут по 30 секунд, средней силы. Сердцебиение плода ясное,ритмичное, 132 уд\мин. Шейка сглажена раскрытие 3см, края средней толщины. Плодный пузырь цел. Предлежит головка плода, прижата ко входу в малый таз. Мыс не достигается.
Диагноз? Осложнения?План?
Ответ:1 период родов, преэклампсия тяжелой степени, Ввести магнезию, снизить АД, перидуральный блок. амниотомия, проверить мочу на белок, БХ, коагулограмма. Осложнения – гипоксия плода, преждевременное излитие околоплодных вод, слабость род.деятельности
50. Больная 48 лет. Жалобы на потливость, приливы до 15 раз в сутки, плохой сон, нарушение месячных: последние 6 месяцев через 1,5-2 месяца по 5-6 дней, обильные. В анамнезе 1 роды.При влагалищном исследовании матка,придатки без особенностей, шейка чистая.
Ответ:климакс, Провести анализ на гормоны: эстроген, ФСГ, ЛГ, исследовать щитовидную железу и молочные железы. Лечение заместительной гормоно терапией.
Задача 1
Пациентка 27 лет обратилась в женскую консультацию с жалобами на отсутствие беременности в течение 1,5 лет при регулярной половой жизни без использования контрацепции. Беременностей никогда не было. В последние 6 месяцев менструации стали более обильными. При обследовании исключены эндокринный, трубный и мужской факторы бесплодия. При УЗИ органов малого таза: в полости матки визуализируется субмукозный миоматозный узел диаметром 1,7 см, исходящий из передней стенки матки в средней трети. Яичники с обеих сторон без особенностей. В правом яичнике желтое тело диаметром 2,0 см. Клинический анализ крови: лейкоциты 6,8×109/л, эритроциты 2,55×1012/л, гемоглобин 92 г/л, тромбоциты 300×109, скорость оседания эритроцитов (СОЭ) 15 мм/ч, базофилы 0%, эозинофилы 3%, моноциты 9%, нейтрофилы 60%, лимфоциты 28%.
Поставьте и обоснуйте клинический диагноз. На каком этапе пациентке должна оказываться помощь? План ведения? Прогноз заболевания?
Решение:
Диагноз: Первичное женское бесплодие. Субмукозная миома матки. Анемия легкой степени.
Обоснование диагноза: жалобы, данные УЗИ, данные клинического анализа крови.
План ведения: показана операция гистерорезектоскопия, миомэктомия; лечение анемии.
Задача 2
Пациентка 22 лет обратилась к врачу женской консультации с жалобами на обильные пенистые бели с неприятным запахом, жжение и зуд в области вульвы, дизурические явления, чувство тяжести во влагалище. Больна в течение недели. Две недели тому назад был случайный половой контакт. Менархе в 13 лет, менструации установились сразу, регулярные, по 7 дней через 28 дней, умеренные, безболезненные. Последняя менструация 16 дней назад. Половая жизнь с 16 лет, вне брака, беременности отрицает. Контрацепция — прерванный половой акт. При осмотре с помощью зеркал: выраженная гиперемия слизистой оболочки влагалища и шейки матки, с точечными геморрагиями (симптом «клубничной шейки»), мацерация эпителия. При протирании стенок влагалища марлевым шариком последний окрашивается сукровичным отделяемым. В заднем своде влагалища - скопление жидкого пенистого гноя желтовато-зелёного цвета. Такой же характер имеет отделяемое цервикального канала и наружной части уретры. При бимануальном исследовании патологических изменений не обнаружено.
Поставьте и обоснуйте клинический диагноз. На каком этапе пациентке должна оказываться помощь? План ведения? Прогноз заболевания?
Решение:
Диагноз: Урогенитальный трихомониаз. Острый трихомонадный вагинит, цервицит, уретрит.
Обоснование диагноза: жалобы, данные анамнеза и осмотра с помощью зеркал.
План ведения: подтверждение диагноза: исследование нативного препарата, бактериоскопическое исследование, pH-метрия культуральный метод, ПЦР или ПЦР в реальном времени, общий анализ крови и мочи. При подтверждении трихомонадной этиологии – скрининг на наличие других ИППП. Лечение: метронидазол внутрь 500 мг 2 раза в сутки в течение 7 дней или однократно 2 г либо тинидазол внутрь 500 мг 2 раза в сутки 5 дней или однократно 2 г. Контрольные обследования через 7-8 суток после окончания лечения и сразу после очередной менструации. Обязательно лечение полового партнера.
Задача 3
Пациентка 45 лет обратилась в женскую консультацию с жалобами на неоднократное появление кровяных выделений из половых путей после полового акта. В анамнезе 2 родов, 3 искусственных аборта без осложнений. Перенесенные гинекологические заболевания: CIN II, выявили 5 лет назад, не лечилась и больше к гинекологу не обращалась. При осмотре с помощью зеркал: шейка матки гипертрофирована, на передней губе мелкобугристая опухоль в виде «цветной капусты» размером 1,5-2 см, кровоточащая при дотрагивании инструментом. При влагалищном исследовании: шейка матки плотная, ограниченно подвижна, тракции за шейку матки безболезненные. Тело матки в anteversio-anteflexio, нормальных размеров и структуры, подвижно, безболезненно. Придатки с обеих сторон не определяются, область их безболезненна, параметрии свободны.
Поставьте и обоснуйте клинический диагноз. На каком этапе пациентке должна оказываться помощь? План ведения? Прогноз заболевания?
Решение:
Диагноз: Рак шейки матки.
Обоснование диагноза: жалобы, данные анамнеза и специального гинекологического исследования.
План ведения: Пациентку следует направить к онкологу. Для подтверждения диагноза - радиоволновая биопсия ткани шейки матки под контролем кольпоскопии. Учитывая контактные кровотечения – гистероскопия и раздельное диагностическое выскабливание слизистых оболочек цервикального канала и полости матки. Для определения стадии заболевания - иммуногистохимическое исследование, УЗИ органов малого таза, брюшной полости и забрюшинного пространства, цистоскопия, колоноскопия, экскреторная урография, рентгенография органов грудной клетки и сцинтиграфия костей скелета, МРТ/КТ малого таза и забрюшинного пространства, позитронно-эмиссионная томография. Лечение зависит от стадии: до IIb стадии - расширенная гистерэктомия, с IIb стадии – сочетанная лучевая терапия.
Задача 4
В женскую консультацию обратилась женщина 23 лет за направлением на аборт. Задержка менструации на 4 недели. Считает себя беременной, со слов, мочевой тест на беременность положительный. В беременности не заинтересована. Анамнез жизни: хронических соматических заболеваний нет, не курит. Менархе в 13 лет, менструации регулярные, установились сразу, через 28 дней, по 5 дней, умеренные, безболезненные. Половая жизнь с 17 лет, в настоящее время - вне брака. Контрацепция – презерватив или прерванный половой акт. Гинекологические заболевания отрицает. Беременность одна, в 19 лет, завершилась срочными родами живым доношенным ребенком, настоящая беременность вторая. Объективно: состояние удовлетворительное, температура тела 36,4 о С, рост 168 см, вес 69 кг. АД 120/80 мм. рт. ст. ЧСС 83 уд в мин. Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски. Молочные железы плотные, безболезненные, галактореи нет. Язык чистый. Живот мягкий, безболезненный. При осмотре с помощью зеркал: бели скудные, молочного цвета, шейка матки цилиндрическая, слизистая цианотичная, выделений из цервикального канала нет. При бимануальном исследовании: шейка матки не изменена, тело матки чуть больше нормы, отклонено кпереди, с гладкой поверхностью, мягковатой консистенции, подвижное, безболезненное. Придатки матки с обеих сторон не определяются, область их безболезненна. Своды влагалища глубокие, свободны. По данным трансвагинального УЗИ: в полости матки визуализируется плодное яйцо. Средний внутренний диаметр 6,5 мм (соответствует сроку 5 нед. 3 дн.). Внутренний зев закрыт, длина сомкнутой части цервикального канала (длина шейки матки) 42 мм. Уровень β-ХГЧ в плазме крови 4000 мМЕ/мл.
Поставьте и обоснуйте клинический диагноз. На каком этапе пациентке должна оказываться помощь? План ведения? Прогноз заболевания?
Решение:
Диагноз: Беременность 5-6 недель. Обращение за направлением на аборт.
Обоснование диагноза: задержка менструации, положительный тест на беременность, данные специального гинекологического исследования, наличие плодного яйца в матке при УЗИ, уровень β-ХГЧ в крови 4000 мМЕ/мл.
План ведения: возможно безопасное прерывание беременности медикаментозным способом или вакуум-аспирацией. Показана «неделя тишины». Для медикаментозного прерывания - мифепристон 200 мг внутрь и спустя 24-48 часов - мизопростол (в данном случае - 400 мкг внутрь, поскольку срок аменореи менее 49 дней). После приема мифепристона может быть начато использование послеабортной гормональной контрацепции. Женщинам с резус-отрицательной кровью следует ввести антирезусный иммуноглобулин. Оценка эффективности прерывания беременности - не ранее 14 дня с начала приема мифепристона, при неполном аборте или прогрессирующей беременности - вакуум-аспирация содержимого полости матки.
Задача 5
На прием к гинекологу обратилась пациентка 36 лет с жалобами на отсутствие беременности в течение 7 лет при регулярной половой жизни без контрацепции. В анамнезе 2 беременности: первая завершилась хирургическим абортом, осложнившимся эндометритом на фоне остатков плодного яйца и повторным выскабливанием стенок полости матки; вторая беременность внематочная, была произведена правосторонняя тубэктомия. Менархе в 12,5 лет, менструации регулярные, умеренные, периодически болезненные, цикл установился сразу, по 3–4 дня через 26–28 дней. НПВС во время менструации не принимает. Супруг обследован, мужской фактор бесплодия исключен. При осмотре с помощью зеркал: бели скудные, молочные, влагалище и шейка матки без особенностей. При бимануальном исследовании: тело матки плотное, не увеличено, безболезненно, ограниченно подвижно, отклонено вправо. Придатки слева тяжистые, безболезненные, справа косвенные признаки спаечного процесса, своды свободны. Гистеросальпингография - полость матки треугольной формы, без особенностей, левая маточная труба непроходима в интерстициальном отделе.
Поставьте и обоснуйте клинический диагноз. На каком этапе пациентке должна оказываться помощь? План ведения? Прогноз заболевания?
Решение:
Диагноз: Вторичное женское бесплодие, трубно-перитонеальный фактор. Состояние после правосторонней тубэктомии, спаечный процесс в малом тазу.
Обоснование диагноза: жалобы, данные анамнеза, результаты специального гинекологического исследования, данные обследования обоих супругов.
План ведения: дообследование в рамках подготовки к ЭКО, далее в клинике ЭКО – стимуляция овуляции, ЭКО и перенос эмбриона.
Задача 6
Пациентка 28 лет обратилась к гинекологу по поводу отсутствия беременности в течение 12 месяцев регулярной половой жизни без контрацепции. Менархе в 12 лет, регулярные, цикл установился сразу, менструации по 4-5 дней, через 28 дней, умеренные, безболезненные. Половая жизнь с 21 года, ранее нерегулярная, от беременности предохранялась презервативом. В первом браке 1,5 года, регулярно наблюдается у гинеколога, считает себя здоровой. У мужа брак третий, детей ни в одном браке не было. Спермограмма мужа: олигоастенозооспермия. При специальном гинекологическом исследовании: наружные половые органы развиты правильно, оволосение по женскому типу, слизистая оболочка влагалища и шейки матки без видимых изменений, тело матки не увеличено, плотное, подвижное, безболезненное. Придатки матки слева и справа не определяются, область их безболезненна, выделения из половых путей слизистые, умеренные. При обследовании – трубы проходимы, в двух менструальных циклах из трех при фолликулометрии выявлены признаки овуляции и желтое тело.
Поставьте и обоснуйте клинический диагноз. На каком этапе пациентке должна оказываться помощь? План ведения? Прогноз заболевания?
Решение:
Диагноз: Женское бесплодие, связанное с мужским фактором.
Обоснование диагноза: жалобы, данные анамнеза, результаты обследования обоих супругов.
Этап оказания помощи пациентке: клиника ЭКО.
План ведения: дообследование женщины в рамках подготовки к ЭКО, далее в клинике ЭКО – стимуляция овуляции, ЭКО методом ИКСИ, перенос эмбриона.
Задача 7
В приемное отделение машиной скорой помощи доставлена девочка 12 лет с жалобами на интенсивные пульсирующие боли в области наружных половых органов. Установлено, что час назад упала, катаясь на роликах. При поступлении состояние пациентки средней степени тяжести, температура тела 36,6оС, пульс 96 уд/мин, ритмичный, удовлетворительных свойств, АД 99/77 мм рт. ст. При осмотре наружных половых органов: в области левой малой половой губы на фоне отека и цианоза обнаружено пульсирующее напряженное образование размерами 6 х 8 см, синевато-красного цвета, мягковатой консистенции, местами флюктуирующее, резко болезненное при пальпации. В анализе крови: гемоглобин – 105 г/л, эритроциты 3,94 х 1012/л, лейкоциты – 7,6 х 109/л, СОЭ – 12 мм/ч.
Поставьте и обоснуйте клинический диагноз. На каком этапе пациентке должна оказываться помощь? План ведения? Прогноз заболевания?
Решение:
Диагноз: Травма наружных половых органов, нарастающая гематома левой половой губы. Острая постгеморрагическая анемия легкой степени.
Обоснование диагноза: жалобы, данные анамнеза, результаты объективного исследования и анализа крови.
План ведения: инфузионная терапия, вскрытие и дренирование гематомы, антибиотикопрофилактика.
Задача 8
Пациентка 54 лет обратилась к гинекологу по направлению гастроэнтеролога с жалобами на тупые постоянные боли внизу живота средней интенсивности, нерегулярный стул, одышку, изжогу после приема пищи. Обезболивающих препаратов не принимает, использует слабительные средства с незначительным эффектом, питается малыми порциями, дробно. Масса тела в последнее время не изменилась, но отмечает, что одежда стала тесна в поясе. Обследована гастроэнтерологом, гастродуоденоскопия – без патологических изменений. Из анамнеза: последняя менструация 4 года назад. Половая жизнь с 18 лет, с 25 лет вне брака, нерегулярная. Контрацепция – прерванный половой акт. Роды - 1, аборты – 4, в течение последних 10 лет половой жизнью не живет. Часто лечилась по поводу воспаления придатков матки, последние 11 лет у гинеколога не была. Объективно: живот несколько увеличен, «лягушачий», болезненный в нижних отделах, при перкуссии определяется тупой звук в боковых отделах, симптом флюктуации положительный. При осмотре с помощью зеркал: шейка матки не изменена, бели скудные, слизистые, признаков атрофии нет. При бимануальном и ректовагинальном влагалищном исследовании: в малом тазу пальпируется плотный малоподвижный, умеренно болезненный конгломерат, не доходящий до стенок таза, матка отдельно не определяется.
Поставьте и обоснуйте клинический диагноз. На каком этапе пациентке должна оказываться помощь? План ведения? Прогноз заболевания?
Решение:
Диагноз: Ранняя постменопауза. Рак яичника. Асцит.
Обоснование диагноза: жалобы, данные объективного исследования, данные специального гинекологического исследования в сочетании с асцитом у пациентки в ранней постменопаузе свидетельствуют о злокачественной опухоли яичника. Результаты гастродуоденоскопии исключают опухоль Крукенберга.
План ведения: с целью уточнения диагноза и стадии заболевания - УЗИ органов малого таза, МРТ малого таза и брюшной полости, уровни СА-125 + НЕ4 в сыворотке крови + расчет индекса ROMA, цитологическое исследование пунктата из брюшной полости, ректороманоскопия, ПЭТ-КТ и сцинтиграфия. Лечение зависит от стадии: хирургическое— пангистерэктомия, оментэктомия, при невозможности – циторедуктивная операция. В послеоперационном периоде — химиотерапия или адъювантная лучевая терапия.
Задача 9
Пациентка 25 лет обратилась к врачу женской консультации с жалобами на обильные светло-серые выделения из половых путей с неприятным запахом, усиливающиеся после полового акта. Из анамнеза: половая жизнь с 18 лет, месяц назад сменила полового партнера. Беременности отрицает, контрацепция -вагинальное кольцо НоваРинг. При осмотре с помощью зеркал: слизистая влагалища и шейки матки розового цвета, визуально не изменена, шейка матки коническая, наружный зев точечный. Во влагалище – контрацептивное кольцо. Бели обильные, сероватые, «размазаны» по стенкам влагалища, с неприятным запахом «гнилой рыбы», резко усиливающимся при добавлении 10% раствора КОН. pH влагалища при измерении с помощью тест-полоски - 4,7.
Поставьте и обоснуйте клинический диагноз. На каком этапе пациентке должна оказываться помощь? План ведения? Прогноз заболевания?
Решение:
Диагноз: Бактериальный вагиноз.
Обоснование диагноза: жалобы, данные анамнеза и специального гинекологического исследования, положительный «аминный тест», рН более 4,5.
План ведения: микроскопическое исследование отделяемого влагалища, оценка биоценоза влагалища методом ПЦР в реальном времени. Лечение двухэтапное. Первый этап: клиндамицин вагинальный крем 2%, один полный аппликатор во влагалище на ночь 7 дней или метронидазол 500 мг внутрь 2 раза в сутки 7 дней или тинидазол 2 г внутрь однократно 2 дня. Второй этап: препараты для интравагинального введения, содержащие лактобактерии, либо молочную или аскорбиновую кислоту в течение 7-14 дней (в соответствии с инструкцией).
Задача 10
В женскую консультацию за подбором метода контрацепции обратилась женщина 35 лет. В анамнезе вторые срочные роды 4 месяца назад, без особенностей. Кормит грудью, после родов менструации не было. Состоит во втором браке, беременность и роды планирует не ранее чем через 5 лет. Рост 174 см, масса тела 73 кг. Соматически здорова. АД 125/70 мм рт. ст.
Выберите подходящие методы контрацепции и обоснуйте свой выбор. На каком этапе пациентке должна оказываться помощь? План ведения женщины во время использования предложенных методов? Прогноз репродуктивного здоровья и фертильности?
Решение:
Диагноз: Период лактации. Консультация по подбору контрацепции.
Обоснование выбора метода контрацепции: женщине, состоящей в браке, в период лактации, нуждающейся в длительной контрацепции, при отсутствии противопоказаний можно предложить использовать внутриматочную левоноргестрел-выделяющую терапевтическую систему (Мирена), либо принимать чистопрогестиновые оральные контрацептивы (Чарозетта, Лактинет, Модэлль Мам).
План ведения: консультирование по вопросам контрацепции. Необходимо исключить беременность (анализ крови на β-ХГЧ). Обследование для исключения противопоказаний к использованию гормональной контрацепции. Диспансерное наблюдение раз в год.
Задача 11
Студентка 20 лет обратилась в женскую консультацию за подбором метода контрацепции. Замужем, соматически здорова. Рост 164 см, масса тела 58,2 кг. Акне на лбу и подбородке и щеках. Менструации с 12,5 лет, регулярные, по 4-5 дней, через 28 дней, умеренные, безболезненные. Беременность в ближайшие три года не планирует, хочет завершить образование.
Выберите подходящий метод контрацепции и обоснуйте свой выбор. На каком этапе пациентке должна оказываться помощь? План ведения женщины во время использования предложенного метода? Прогноз репродуктивного здоровья и фертильности?
Решение:
Диагноз: Консультация по подбору контрацепции. Акне.
Обоснование выбора метода контрацепции: Для молодой женщины, состоящей в браке и нуждающейся в длительной контрацепции, методом выбора при отсутствии противопоказаний будет КОК с антиандрогенным компонентом, имеющий показания к лечению акне. Дополнительные преимущества у молодой женщины могут дать КОК, фортифицированные фолатами.
План ведения: консультирование по вопросам контрацепции. Обследование для исключения противопоказаний к гормональной контрацепции. Диспансерное наблюдение раз в год.
Задача 12
Студентка 19 лет обратилась в женскую консультацию за подбором метода контрацепции. Не замужем, постоянного полового партнера не имеет. Соматические и гинекологические заболевания отрицает. Менструации с 13 лет, регулярные, по 6-7 дней через 28 дней, с 17 лет более обильные, безболезненные. В клиническом анализе крови Hb 102 г/л.
Выберите подходящий метод контрацепции и обоснуйте свой выбор. На каком этапе пациентке должна оказываться помощь? План ведения женщины во время использования предложенного метода? Прогноз репродуктивного здоровья и фертильности?
Решение:
Диагноз: Консультация по подбору контрацепции. Обильные менструации. Вторичная хроническая постгеморрагическая анемия легкой степени.
Обоснование выбора метода контрацепции: для молодой женщины, нуждающейся в длительной контрацепции, методом выбора при отсутствии противопоказаний является КОК, который будет снижать объем менструальной кровопотери. Дополнительные преимущества могут дать КОК, фортифицированные фолатами.
Этап оказания помощи пациентке: женская консультация.
План ведения: консультирование по вопросам контрацепции, обследование для исключения противопоказаний к гормональной контрацепции. Лечение анемии под контролем клинического анализа крови. Диспансерное наблюдение раз в год.
Задача 13
На прием к гинекологу обратилась женщина 24 лет, замужем, половая жизнь регулярная. Накануне вечером при сексуальном контакте «соскользнул» презерватив, который извлекла самостоятельно. Беременность не планирует по семейным обстоятельствам.
Поставьте и обоснуйте клинический диагноз. На каком этапе пациентке должна оказываться помощь? План ведения? Прогноз репродуктивного здоровья и фертильности? Выберите подходящий метод регулярной контрацепции и обоснуйте свой выбор.
Решение:
Диагноз: Консультация по подбору экстренной контрацепции.
Обоснование выбора метода контрацепции: для молодой женщины, состоящей в браке, не планирующей беременность в ближайшее время, необходима регулярная контрацепция. В сложившейся ситуации методом профилактики аборта будет экстренная гормональная контрацепция – однократно внутрь 10 мг мифепристона или 750 мкг (Постинор) дважды с интервалом 12 часов либо однократно 1500 мкг левоноргестрела (Эскапел). При отсутствии противопоказаний в качестве метода регулярной контрацепции - КОК, влагалищное контрацептивное кольцо, накожный контрацептивный пластырь или введение внутриматочной системы Мирена.
План ведения: специальное гинекологическое исследование, измерение АД, мочевой тест на беременность и прием препарата в присутствии врача или медработника (в пределах 72 часов от незащищенного полового акта). Консультирование по вопросам регулярной контрацепции, при выборе гормональной контрацепции - обследование для исключения противопоказаний, диспансерное наблюдение раз в год.
Задача 14
Пациентка 25 лет госпитализирована в стационар 29 апреля с жалобами на схваткообразные боли в низу живота и скудные кровяные выделения из половых путей. Из анамнеза: считает себя больной с 28 апреля, когда после резкого поднятия тяжести дома появились тянущие боли в низу живота. Менструальная функция ранее была не нарушена. Последняя нормальная менструация 8 марта, беременностей - три (одни срочные роды и два искусственных аборта). Перенесенные гинекологические заболевания – острый сальпингит полтора года назад, лечение и реабилитация в дневном стационаре, с эффектом. В приемном отделении стационара боли в низу живота усилились, появились умеренные кровяные выделения из половых путей. Объективно: общее состояние средней тяжести, кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Пульс 84 в минуту, АД 110/70 мм рт. ст. Живот болезненный при пальпации в нижних отделах, симптомы раздражения брюшины слабо положительные. При осмотре в зеркалах: слизистая влагалища и шейки матки цианотичная, шейка матки цилиндрической формы, наружный зев закрыт, из цервикального канала кровяные выделения. Бимануальное исследование: тело матки не увеличено, мягковатой консистенции. Движения за шейку матки болезненны. Придатки справа увеличены, болезненны.
Поставьте и обоснуйте клинический диагноз. На каком этапе пациентке должна оказываться помощь? План ведения? Прогноз заболевания?
Решение:
Диагноз: Правосторонняя трубная беременность, прервавшаяся по типу трубного аборта.
Обоснование диагноза: жалобы, данные анамнеза, осмотра и специального гинекологического исследования свидетельствуют о наличии у пациентки острого живота, обусловленного внутрибрюшным кровотечением. С учетом задержки менструации нельзя исключить как его причину внематочную беременность. Отсутствие шокового индекса и умеренные кровянистые выделения из цервикального канала свидетельствуют в пользу трубного аборта.
План ведения: после подтверждения диагноза внематочной беременности беременности с помощью «золотого стандарта» (β-ХГЧ крови + УЗИ органов малого таза) показаны лапароскопия, тубэктомия справа.
Задача 15
Пациентка 17 лет, virgo, обратилась к гинекологу с жалобой на отсутствие менструаций, невозможность половой жизни. Рост 165 см, молочные железы и половое оволосение хорошо развиты. При специальном гинекологическом исследовании: наружные половые органы развиты правильно, оволосение по женскому типу, влагалище узкое и короткое (2-3 см), представляет собой слепой мешок. Тело матки и ее придатки при ректоабдоминальном исследовании не определяются. При УЗИ органов малого таза: в проекции матки визуализируется тяж, яичники с обеих сторон нормального строения и размеров, с хорошо выраженным фолликулярным аппаратом.
Поставьте и обоснуйте клинический диагноз. На каком этапе пациентке должна оказываться помощь? План ведения? Прогноз заболевания?
Решение:
Диагноз: Первичная аменорея. Синдром Рокитанского-Кюстнера-Майера-Хаузера. Обоснование диагноза: жалобы на отсутствие менструаций в возрасте 17 лет позволяют выставить пациентке диагноз первичной аменореи. Жалобы на невозможность половой жизни, данные специального гинекологического исследования (узкое и короткое влагалище в виде слепого мешка, влагалищная порция шейки матки не выявляется и тело матки не пальпируется) и УЗИ органов малого таза (отсутствие матки и наличие тяжа на ее месте) свидетельствуют о наличии аномалии развития матки (аплазия) и влагалища (аплазия двух верхних третей). Вместе с тем у пациентки нормальное физическое и половое развитие, а данные УЗИ подтверждают наличие яичников с хорошим фолликулярным аппаратом. Все вышеизложенное укладывается в диагноз синдром Рокитанского-Кюстнера-Майера-Хаузера (аплазия матки и влагалища).
План ведения: для подтверждения диагноза - исследование кариотипа. Далее плановое хирургическое лечение – пластическая операция по формированию неовлагалища (кольпопоэз с помощью брюшины). Для преодоления бесплодия в будущем: ЭКО с использованием ооцитов пациентки, суррогатное материнство.
Задача 16
Пациентка 26 лет госпитализирована в стационар 1 сентября с жалобами на остро возникшие около двух часов назад резкие боли в низу живота, иррадирующие в прямую кишку, кровяные выделения из половых путей, общую слабость и головокружение. Последняя менструация 20 июля, беременностей – 2, обе закончились искусственным абортом. Объективно: состояние тяжелое, кожные покровы и видимые слизистые бледные, пульс 108 ударов в минуту, АД 80/50 мм рт. ст. Живот резко болезненный в нижних отделах, симптомы раздражения брюшины резко положительные. При осмотре в зеркалах: слизистая влагалища и шейки цианотичная, шейка матки конической формы, наружный зев закрыт. При бимануальном исследовании: тело матки слегка увеличено, мягковатой консистенции, движения за шейку матки резко болезненные, придатки матки пальпировать невозможно из-за резкой болезненности и напряжения мышц передней брюшной стенки. Задний свод влагалища нависает и резко болезнен при пальпации, из цервикального канала скудные кровяные выделения.
Поставьте и обоснуйте клинический диагноз. На каком этапе пациентке должна оказываться помощь? План ведения? Прогноз заболевания?
Решение:
Диагноз: Трубная беременность, прервавшаяся по типу разрыва трубы; геморрагический шок 1 степени. Постгеморрагическая анемия тяжелой степени.
Обоснование диагноза: у пациентки есть симптомокомплекс «острого живота». Характерная иррадиация болей, наличие наружного кровотечения, слабость, головокружение, бледность кожи и слизистых, перитонеальные симптомы, дефанс мышц передней брюшной стенки, тахикардия и гипотония (шоковый индекс 1,35), болезненность тракций шейки матки, нависание и болезненность заднего свода влагалища свидетельствуют в пользу продолжающегося внутрибрюшного кровотечения. Задержка менструации на 4,5 недели позволяет предположить, что его причиной является внематочная беременность, а выраженность клинической симптоматики и присоединение шока говорят в пользу разрыва трубы.
Этап оказания помощи пациентке:
План ведения: экстренная госпитализация в гинекологический стационар и оказание помощи в пределах «золотого часа». До хирургического вмешательства следует в течение 10 мин после установления диагноза обеспечить катетеризацию периферической вены, начать инфузионную терапию кристаллоидами 500 мл, ввести внутривенно 1 г транексамовой кислоты, перевести пациентку на ИВЛ. Показаны экстренная лапаротомия, хирургический гемостаз, после стабилизации основных функций организма и ликвидации шока - удаление пораженной маточной трубы. При объеме кровопотери до 1500 мл и остановленном кровотечении инфузионная терапия должна составлять не более 200% от объема кровопотери. Целевой показатель уровня гемоглобина – более 70 г/л.
Задача 17
Пациентка 25 лет доставлена машиной скорой помощи в ургентный гинекологический стационар с жалобами на повышение температуры тела до 38,6°C, общую слабость, боли в низу живота, сукровичные выделения из половых путей. Со слов, 5 дней назад в медицинском учреждении произведен искусственный аборт при сроке беременности 10-11 недель, на следующий день была выписана из стационара в удовлетворительном состоянии. Через день после выписки почувствовала озноб, появились вышеуказанные жалобы. Менструации с 12 лет, по 5 дней, через 28 дней, регулярные, умеренные, безболезненные. Половая жизнь с 20 лет, в браке. В анамнезе 1 роды без осложнений. Гинекологические заболевания отрицает. Состояние удовлетворительное. Температура тела 38,2°C. Пульс 94 в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 120/70 мм рт.ст. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки розового цвета. Язык влажный, слегка обложен белым налетом. Живот умеренно вздут, мягкий, несколько болезненный над лоном. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. При специальном гинекологическом исследовании: наружные половые органы развиты правильно, оволосение по женскому типу. Половая щель сомкнута. Слизистая оболочка влагалища складчатая, розовая. Шейка матки цилиндрическая, обычной консистенции, наружный зев закрыт, выделения из цервикального канала скудные, сукровичные, мутные. Тело матки несколько больше нормы, мягкой консистенции, болезненно при пальпации и смещении. Придатки матки с обеих сторон не пальпируются, область их безболезненна. Своды свободные, параметрии не инфильтрированы. При УЗИ органов малого таза: тело матки 58×63×60мм, миометрий с участками снижения эхогенности. Полость матки расширена за счет жидкостного компонента, в области левого угла матки - включение 6×8 мм повышенной эхогенности, с кровотоком. Яичники нормальной величины и эхоструктуры, в малом тазу скудное количество свободной жидкости. В клиническом анализе крови: лейкоцитов - 15×109, палочкоядерных лейкоцитов - 8-10 в поле зрения, СОЭ - 31 мм/ч. При бактериоскопии мазков из влагалища и цервикального канала - лейкоциты 55-60 в поле зрения, флора смешанная кокко-бациллярная, гонококков и трихомонад не выявлено.
Поставьте и обоснуйте клинический диагноз. На каком этапе пациентке должна оказываться помощь? План ведения? Прогноз заболевания?
Решение:
Диагноз: Острый эндометрит на фоне остатков плодного яйца после искусственного аборта.
Обоснование диагноза: данные анамнеза, жалобы, клинические проявления интоксикации, данные специального гинекологического исследования, результаты УЗИ, клинического анализа крови и бактериоскопии мазков из влагалища и цервикального канала.
План ведения: бактериологическое исследование выделений из цервикального канала с определением антибиотикограммы (до начала антибиотикотерапии), обследование на ИППП, гемостазиограмма, биохимический анализ и электролиты крови, С-реактивный белок, прокальцитонин, общий анализ мочи. Лечение: эмпирическая антибиотикотерапия (цефтриаксон 2 г внутривенно каждые 12 ч в течение 7 дней, метронидазол 500 мг 3 раза в сутки внутривенно в течение 5-7 дней, флуконазол 150 мг внутривенно однократно каждые 7 дней антибиотикотерапии), с коррекцией схемы лечения после получения антибиотикограммы, в комплексе с противовоспалительной (НПВС), десенсибилизирующей, инфузионной терапией; опорожнение полости матки (гистероскопия, удаление остатков плодного яйца).
Задача 18
Машиной скорой помощи в ургентный гинекологический стационар доставлена пациентка 35 лет с жалобами на острую пульсирующую боль в области правой половой губы, повышение температуры тела до 38,9оС, прогрессирующее ухудшение самочувствия, общую слабость и недомогание. Считает себя больной в течение 5 дней, когда появились боли и дискомфорт в области правой половой губы, которые в последние двое суток стали нарастать, несколько часов назад резко поднялась температура. Установлено, что боли усиливаются при физическом напряжении и ходьбе, иррадиируют в правую ногу и промежность. При поступлении состояние удовлетворительное, температура 38,1оС, пульс 92 уд/мин, ритмичный, удовлетворительных свойств, АД 120/70 мм рт. ст. В анализе крови: гемоглобин – 124 г/л, лейкоциты – 9,6 х 109 /л, СОЭ – 42 мм/ч. При специальном гинекологическом исследовании: наружные половые органы развиты правильно, оволосение по женскому типу. Правая половая губа отечна, гиперемирована, в области большой железы преддверия влагалища пальпируется напряженное образование размерами 6,0х4,5 см, резко болезненное, местами флюктуирующее, кожа над ним багрового цвета. Данные осмотра с помощью зеркал и бимануального исследования – без особенностей.
Поставьте и обоснуйте клинический диагноз. На каком этапе пациентке должна оказываться помощь? План ведения? Прогноз заболевания?
Решение:
Диагноз: Абсцесс бартолиновой железы.
Обоснование диагноза: фебрильная температура, нарастающие жалобы, характер и иррадиация боли, данные специального гинекологического исследования, наличие образования в области бартолиновой железы.
План ведения: оперативное лечение в экстренном порядке под местной анестезией: вскрытие и дренирование абсцесса на фоне антибактериальной (фторхинолоны, тетрациклины, цефалоспорины + метронидазол), противовоспалительной, десенсибилизирующей и инфузионной терапии. Предпочтительно выполнение марсупиализации. В послеоперационном периоде местная обработка антисептиками (хлоргексидин), облучение инфракрасным полупроводниковым лазером в сочетании с магнитным полем в терапевтических дозах.
Задача 19
Больная 39 лет госпитализирована на 5-й день менструации с жалобами на слабость, тошноту, схваткообразные боли в низу живота в течение 3 дней, повышение температуры до 37,5°C, кровяные выделения из половых путей. Объективно: состояние удовлетворительное, кожа и слизистые розовые, ЧСС 82 в мин, АД 110/70 мм рт. ст. Живот мягкий, чувствителен при пальпации в нижних отделах. Стул, мочеиспускание не нарушены. Менструации с 12 лет, регулярно, по 7 дней, через 30 дней, умеренно, безболезненно. В анамнезе 2 родов без осложнений. Контрацепция — презерватив. В течение года менструации стали обильными, снижался гемоглобин до 100 г/л. Самостоятельно принимает препараты железа. Менструация пришла в срок. При специальном гинекологическом исследовании: слизистая влагалища розовая, складчатая, шейка матки укорочена, плотная, наружный зев приоткрыт, пропускает палец, выделения кровяные, умеренные. В цервикальный канал пролабирует полюс образования белесоватого цвета, при пальпации смещаемого в полость матки. Тракции за шейку чувствительные. Тело матки отклонено кзади, чуть больше нормы, плотное, подвижное, чувствительное при пальпации. Придатки не пальпируются, область их безболезненна. Своды свободны. При УЗИ: тело матки отклонено кзади, 59×52×60 мм, миометрий диффузно неоднородный. М-эхо 5 мм. В нижней трети полости матки и верхней трети цервикального канала визуализируется гиперэхогенное овоидное образование неоднородной структуры 30×21 мм с единичными локусами кровотока. Правый яичник 25*17 мм, с фолликулами до 7 мм. Левый яичник 28×16 мм, с фолликулами до 8 мм. В анализе крови: гемоглобин 105 г/л, эритроциты 4,32×1012/л, тромбоциты 322×109/л, лейкоциты 9,5×109/л, лимфоциты 42%, СОЭ 25 мм/ч.
Поставьте и обоснуйте клинический диагноз. На каком этапе пациентке должна оказываться помощь? План ведения? Прогноз заболевания?
Решение:
Диагноз: Субмукозная миома матки, рождающийся миоматозный узел. Постгеморрагическая анемия легкой степени.
Обоснование диагноза: циклический характер жалоб и болевого синдрома, обильные менструации, приводящие к анемизации, данные специального гинекологического исследования и УЗИ, клинического анализа крови.
План ведения: обследование в рамках подготовки к экстренной операции, трансцервикальная миомэктомия, гистероскопия и раздельное диагностическое выскабливание слизистых оболочек цервикального канала и полости матки. В послеоперационном периоде – НПВС, препараты железа перорально. Целесообразно рекомендовать контрацепцию (микродозированные КОК).
Задача 20
Пациентка 38 лет поступила с жалобами на боли в нижних отделах живота, повышение температуры тела до 38,3°C, тошноту. Заболела остро: во время занятий фитнесом появились боли в правой подвздошной области без отчетливой локализации, которые постепенно усиливались в течение 4 часов. Последняя менструация 2 нед назад, в срок, обильная, в течение 6 дней. Беременность одна – срочные роды, без особенностей. Гинекологические заболевания - миома матки, в течение 3 лет по этому поводу наблюдается у гинеколога. Контрацепция – презерватив. При осмотре: пациентка повышенного питания, кожные покровы и видимые слизистые оболочки обычной окраски. АД 120/80 мм рт.ст., пульс 90 уд. в минуту. Язык сухой, не обложен. Живот болезненный в нижних отделах, симптомы раздражения брюшины положительные в правой паховой и подвздошной областях. При гинекологическом осмотре: шейка матки цилиндрической формы, визуально не изменена, выделения из цервикального канала слизистые. При бимануальном исследовании: тело матки увеличено до 9 нед беременности, плотное, справа и кзади от матки пальпируется резко болезненное, подвижное, округлое образование, в связи с болезненностью оценить его истинные размеры при пальпации не представляется возможным. Тракции за шейку матки резко болезненные. Своды свободные, параметрий не инфильтрирован. При УЗИ органов малого таза: тело матки 95×67×58 мм с четырьмя миоматозными узлами повышенной эхогенности диаметром от 2 до 3 см, М-эхо до 7 мм линейное, кзади и справа от матки определяется образование с четкими, ровными контурами 5 × 8 см пониженной эхогенности, гетерогенной структуры, при цветном допплеровском картировании без кровотока, смещаемое при тракциях датчиком относительно матки. Визуализируются яичники 27 × 23 × 16 мм полифолликулярной структуры. В позадиматочном пространстве свободная жидкость 100–150 мл.
Поставьте и обоснуйте клинический диагноз. На каком этапе пациентке должна оказываться помощь? План ведения? Прогноз заболевания?
Решение:
Диагноз: Миома матки. Перекрут ножки субсерозного узла.
Обоснование диагноза: у пациентки есть симптомокомплекс «острого живота». Отсутствие задержки менструации позволяет исключить внематочную беременность. Отсутствие воспалительного анамнеза, патологических белей и признаков воспаления при специальном гинекологическом исследовании, остро возникшие проявления нарастающей интоксикации свидетельствуют о возможном нарушении питания внутренних органов. Наличие миомы матки в течение 3 лет, появление болей во время занятий фитнесом, которые нарастали в динамике вместе с симптомами интоксикации, позволяют думать о возможном нарушении питания миоматозного узла. Данные объективного исследования, специального гинекологического исследования и УЗИ дают основание предполагать перекрут ножки миоматозного узла.
План ведения: обследование в рамках подготовки к экстренной операции, лапароскопия, миомэктомия.
Задача 21
Больная 51 года поступила в стационар с жалобами на увеличение объема живота и тянущие боли внизу живота. Из анамнеза: в постменопаузе 3 года, гинеколога не посещала около 4 лет. При влагалищном исследовании матка нормальных размеров, смещена влево. Справа от матки определяется малоподвижное безболезненное образование тугоэластической консистенции размерами до 20 см в диаметре.
Поставьте и обоснуйте клинический диагноз. На каком этапе пациентке должна оказываться помощь? План ведения? Прогноз заболевания?
Решение:
Диагноз: Ранняя постменопауза. Опухоль яичника.
Обоснование диагноза: жалобы пациентки, данные специального гинекологического исследования (наличие в области правых придатков малоподвижного безболезненного образования тугоэластической консистенции размерами до 20 см) позволяют выставить клинический диагноз.
План ведения: клиническое и лабораторное обследование, УЗИ органов малого таза и брюшной полости, СА-125+НЕ4 + расчет индекса ROMA, ФГДС, колоноскопия, рентгенография органов грудной клетки. Оперативное лечение – лапароскопия, аднексэктомия с пораженной стороны. При подозрении на малигнизацию интраоперационно – гистологическое исследование макропрепарата cito!, переход на лапаротомию, гистерэктомия, оменэктомия.
Задача 22
Больная 24 лет госпитализирована в гинекологическое отделение 2 сентября с жалобами на резкие боли в низу живота, иррадирующие в прямую кишку, общую слабость, головокружение. Установлено, что четыре часа назад во время полового акта внезапно появились резкие боли в низу живота. Последняя менструация 19 августа. Менструации с 14 лет, регулярные, по 3-4 дня, через 28 дней, умеренные, безболезненные. Объективно: состояние средней тяжести, кожные покровы и видимые слизистые бледные, пульс 99 ударов в минуту, АД 105/70 мм рт. ст. Живот при пальпации болезненный в нижних отделах, симптомы раздражения брюшины положительные. При осмотре в зеркалах: слизистая влагалища и шейки матки обычной окраски, бели скудные, слизистые, шейка матки конической формы, наружный зев закрыт. При бимануальном исследовании: тело матки не увеличено, плотное, движения за шейку матки болезненные. Придатки матки не пальпируются из-за резкой болезненности и напряжения мышц передней брюшной стенки. При УЗИ – в полости малого таза умеренное количество свободной мелко- и среднедисперсной жидкости со структурами неправильной формы, повышенной эхогенности, предположительно 120-150 мл.
Поставьте и обоснуйте клинический диагноз. На каком этапе пациентке должна оказываться помощь? План ведения? Прогноз заболевания?
Решение:
Диагноз: Апоплексия яичника, геморрагическая форма.
Обоснование диагноза: у пациентки есть симптомокомплекс «острого живота». Иррадиация болей в прямую кишку, бледность кожи и слизистых, тахикардия и снижение АД не позволяют исключить как его причину внутрибрюшное кровотечение. Отсутствие задержки менструации позволяет исключить внематочную беременность, однако необходимо выполнение «золотого стандарта» (β-ХГЧ крови и УЗИ). Появление болей в середине менструального цикла во время полового акта, данные объективного, специального гинекологического исследования и УЗИ подтверждают диагноз геморрагической формы апоплексии яичника.
План ведения: обследование в рамках подготовки к экстренной операции, экстренная лапароскопия, коагуляция разрыва яичника. С целью профилактики рецидива - прием монофазных КОК с левоноргестрелом в течение 3-6 месяцев.
Задача 23
Пациентка 38 лет обратилась в женскую консультацию с жалобами на боли во время менструации в нижних отделах живота и пояснице, скудные кровяные выделения из половых путей накануне менструации и в течение нескольких дней после неё, в последние полгода – часто болезненность и дискомфорт при половом акте. Считает себя больной в течение полутора лет. По поводу болей принимала НПВС и анальгетики, с кратковременным эффектом. В анамнезе: конизация шейки матки по поводу CIN2. Состояние удовлетворительное, температура тела 36,6°С, ЧСС 66 в минуту, пульс ритмичный, АД 110/70 мм рт.ст. Кожные покровы и видимые слизистые нормальной окраски. Соматические заболевания отрицает. Менархе в 14 лет, менструации регулярные, по 5-7 дней, через 28-30 дней, умеренные, безболезненные. Половая жизнь с 17 лет. Беременностей — 3, роды — 2, выкидыши — 1. На момент осмотра — 15-й день менструального цикла. При осмотре с помощью зеркал: шейка матки цилиндрическая, на слизистой шейки матки визуализируются мелкокистозные образования диаметром до 2 мм багрово-синего цвета (положительный симптом «глазков»), из которых выделяется темно-кровяной скудный экссудат. При бимануальном исследовании матка увеличена до 5-6 нед беременности, шаровидной формы, ограниченно подвижна, придатки с обеих сторон без особенностей. Своды влагалища глубокие, параметрии не инфильтрированы. В анализе крови: лейкоциты 6,7×109/л, эритроциты 2,52×1012/л, гемоглобин 105 г/л, тромбоциты 259×109, скорость оседания эритроцитов (СОЭ) 15 мм/ч, базофилы 0%, эозинофилы 3%, моноциты 9%, нейтрофилы 62%, лимфоциты 28%.
Поставьте и обоснуйте клинический диагноз. На каком этапе пациентке должна оказываться помощь? План ведения? Прогноз заболевания?
Решение:
Диагноз: Эндометриоз тела (аденомиоз) и шейки матки. Хронические тазовые боли. Диспареуния. Анемия легкой степени.
Обоснование диагноза: вышеуказанный диагноз позволяют выставить жалобы, наличие в анамнезе диатермоконизации шейки матки, данные специального гинекологического исследования и результаты клинического анализа крови.
План ведения: оценка интенсивности тазовой боли с использованием визуальной аналоговой шкалы, микроскопическое исследование отделяемого из влагалища и цервикального канала, жидкостная цитология, обследование на ВПЧ (Digene-тест), расширенная кольпоскопия, трансвагинальное 3D УЗИ органов малого таза, консультация терапевта. Перед назначением гормонального лечения: маммография, биохимический анализ крови, коагулограмма. Лечение: эксцизия эндометриоидных гетеротопий на шейке матки, диеногест 2 мг/сутки перорально не менее 6 месяцев на фоне барьерной контрацепции (контроль эффективности терапии через 3 месяца), продолжительность лечения определяется купированием тазовых болей и диспареунии. В дальнейшем - введение внутриматочной системы Мирена.
Задача 24
Пациентка 27 лет обратилась к гинекологу с жалобами на появившуюся в последние 4 месяца интенсивную боль в низу живота во время менструации, иногда в межменструальный период, не купирующуюся приёмом НПВС, периодически - боли при половом акте. Гинекологические заболевания в анамнезе отрицает. Объективно: состояние удовлетворительное, температура тела 36,7°С, ЧСС 72 в минуту, пульс ритмичный, АД 125/80 мм рт. ст. Менархе в 13 лет, менструации всегда регулярные, по 6-8 дней, обильные, болезненные, через 28-30 дней. В последние полтора года отмечает периодически задержки менструации до недели. Половая жизнь с 18 лет, половой акт болезненный. Контрацепция – презерватив, беременности отрицает. На момент обращения 28-й день менструального цикла. При осмотре с помощью зеркал шейка матки коническая, не увеличена, обычной окраски, выделения из цервикального канала скудные сукровичные. При бимануальном исследовании: матка в срединном положении, увеличена до 5 нед беременности, шаровидная, болезненна при пальпации, несколько ограничена в подвижности. Своды влагалища глубокие, свободные. Придатки слева не определяются, справа от матки пальпируется болезненное опухолевидное образование овоидной формы диаметром около 6 см, тугоэластической консистенции, ограниченно подвижное.
Поставьте и обоснуйте клинический диагноз. На каком этапе пациентке должна оказываться помощь? План ведения? Прогноз заболевания?
Решение:
Диагноз: Эндометриоидная киста правого ячника. Аденомиоз, диффузная форма.
Обоснование диагноза: жалобы, отсутствие эффекта от НПВС, данные специального гинекологического исследования.
План ведения: оценка интенсивности тазовой боли с использованием визуальной аналоговой шкалы. Пациентке с тазовой болью и подозрением на эндометриоидную кисту яичника размером более 5 см показаны лапароскопия, обследование для планового оперативного лечения. Интраоперационно - энуклеация капсулы кисты, гистологическое исследование макропрепарата, при обнаружении спаечного процесса — сальпингоовариолизис. После операции с целью профилактики рецидива - диеногест 2 мг/сутки перорально 6 месяцев + барьерная контрацепция, с дальнейшим выбором тактики. Если пациентка не планирует беременность - КОК с диеногестом или внутриматочная система Мирена. Если женщина хочет реализовать репродуктивную функцию - прегравидарная подготовка: фолиевая кислота 400 мкг в сутки, витамин D 2000 МЕ в сутки, дидрогестерон во вторую фазу цикла до планируемой беременности, обследование и прегравидарная подготовка партнера.
Задача 25
Пациентка 36 лет обратилась к гинекологу с жалобами на постоянные ноющие боли в низу живота и в области рубца после кесарева сечения в течение последнего года. Накануне и во время менструации боли усиливаются, появляется ощущение инородного тела в области рубца. В течение последних 6 месяцев боли приобрели изматывающий характер, во время менструации вынуждена принимать анальгетики или НПВС. Объективно: состояние удовлетворительное, температура 36,6°С. ЧСС 71 в мин., АД 125/80 мм рт. ст. На передней брюшной стенке рубец после лапаротомии по Пфанненштилю, в области рубца в подкожной жировой клетчатке и подлежащих тканях пальпируется плотный тугоподвижный инфильтрат 3×4×5 см, умеренно болезненный при пальпации. Гинекологический анамнез: менархе в 13 лет, менструации установились сразу, регулярные, по 5 дней, через 28 дней, умеренные, в последние 6 месяцев болезненные. Половая жизнь с 18 лет, контрацепция — презерватив. Беременностей - 3, одни роды (3 года назад, кесарево сечение по поводу острой гипоксии плода), 2 медикаментозных аборта после родов. Гинекологические заболевания отрицает, беременность не планирует. На момент обращения - 20-й день менструального цикла. При специальном гинекологическом исследовании: шейка матки коническая, визуально не изменена, выделений из цервикального канала нет. Тело матки в anteversio-anteflexio, не увеличено, плотное, подвижное, безболезненное. Придатки не пальпируются, область их безболезненна. Своды свободны, параметрии не инфильтрированы.
Поставьте и обоснуйте клинический диагноз. На каком этапе пациентке должна оказываться помощь? План ведения? Прогноз заболевания?
Решение:
Диагноз: Хронические тазовые боли. Вторичная дисменорея средней степени тяжести, подозрение на аденомиоз. Эндометриоз послеоперационного рубца.
Обоснование диагноза: жалобы, данные анамнеза, объективное исследование - наличие в области послеоперационного рубца плотного тугоподвижного болезненного при пальпации инфильтрата.
План ведения: с целью подтверждения диагноза: оценка интенсивности тазовой боли с использованием визуальной аналоговой шкалы, трансвагинальное УЗИ органов малого таза, УЗИ послеоперационного рубца. Предоперационное обследование, плановое оперативное лечение: иссечение поражённых эндометриозом тканей на передней брюшной стенке (иссечение рубца) на 5–12-й день менструального цикла, магнитотерапия на область послеоперационного рубца. С целью профилактики рецидива - диеногест 2 мг/сутки перорально не менее 6 месяцев + барьерная контрацепция (оценка эффективности терапии через 3 месяца с расчетом интенсивности тазовой боли с помощью визуальной аналоговой шкалы), после чего введение внутриматочной системы Мирена или прием КОК с диеногестом до планируемой беременности.
Задача № 1
Первородящая, 23 лет, находится в родах 9 часов. Беременность 39 недель. При поступлении в родильный дом схватки через 4 минуты по 30 секунд, умеренной силы и болезненности. Воды целы.
Объективно: окружность живота – 100 см, высота дна матки – 42 см. Положение плода продольное, головка прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 144 уд. в минуту.
Влагалищное исследование: шейка матки сглажена, открытие маточного зева 6 см. Предлежит головка плода – прижата ко входу в малый таз. Плодный пузырь цел. Роженица обезболена.
Через 2 часа схватки стали реже и слабее: через 6 минут по 25 секунд.
Данные влагалищного исследования те же.
Диагноз и его обоснование?
Врачебная тактика и ее обоснование?
ДИАГНОЗ, ОСНОВНЫЕ МОМЕНТЫ СТРАТЕГИИ
Беременность 39 недель. Головное предлежание. Первый период родов (активная фаза). Вторичная слабость родовой деятельности. Крупный плод.
Амниотомия. Родостимуляция
Задача № 2
Повторнобеременная, 25 лет, поступила в отделение патологии беременности по направлению врача женской консультации. Беременность 40 недель.
Из анамнеза: 4 беременности, 4 родов, без осложнений, вес детей от 3000 до 3500 г.
Акушерское исследование: при проведении 3 прием Леопольда-Левицкого над входом в малый таз определяется не баллотирующая, мягкая, крупная часть плода. Сердцебиение плода 140 уд. в минуту, определяется справа, выше пупка. Окружность живота 102 см, высота дна матки 40 см.
Влагалищное исследование: шейка матки отклонена кзади, плотная, наружный зев закрыт. Через своды пальпируется тазовый конец плода – над входом в малый таз. Выделения слизистые.
Диагноз и его обоснование?
Врачебная тактика и ее обоснование?
ДИАГНОЗ, ОСНОВНЫЕ МОМЕНТЫ СТРАТЕГИИ
Беременность 40 недель. Тазовое предлежание. Крупный плод.
Плановое кесарево сечение
Задача № 3
Из приемного отделения в родильный блок на каталке доставлена роженица, 25 лет, с доношенной беременностью в потужном периоде. Потуги по 40-50 секунд через 2-3 минуты.
Акушерское исследование: окружность живота 95 см, высота стояния дна матки над лоном 31 см. Положение плода продольное. В дне матки пальпируется плотная округлая часть плода. Предлежащая часть в полости малого таза. Сердцебиение ясное ритмичное 140 уд. в минуту. Подтекают светлые околоплодные воды.
Влагалищное исследование: шейка матки сглажена, открытие маточного зева полное. Плодный пузырь отсутствует. Пальпируются ягодицы плода. Тазовый конец плода в плоскости узкой части малого таза, l. intertrochanterica в левом косом размере, ближе к прямому, копчик слева, ближе к лону. Воды светлые.
Диагноз и его обоснование?
Врачебная тактика и ее обоснование?
ДИАГНОЗ, ОСНОВНЫЕ МОМЕНТЫ СТРАТЕГИИ
Беременность 40 недель. Чисто ягодичное предлежание. Первая позиция. Передний вид. Второй период родов.
Оказать пособие по Цовьянову
Задача № 4
В приемное отделение машиной скорой помощи доставлена беременная, 21 года. Две недели назад обратилась в женскую консультацию в связи с задержкой менструации. По данным УЗИ – беременность 6 недель. Жалобы на постоянную тошноту, рвоту до 15 раз в сутки, пищу не удерживает, аппетита нет. Отмечает слабость, головокружение. За 10 дней снижение массы тела на 4 кг.
При осмотре состояние больной средней тяжести, истощена, изо рта запах ацетона. Температура тела 37,3ºС. Кожные покровы и видимые слизистые сухие, субиктеричные. Пульс 110 уд. в минуту, слабого наполнения и напряжения. АД 90/60 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены. Язык обложен белым налетом, сухой. Живот мягкий, безболезненный. Симптомов раздражения брюшины нет. Стула не было 4 дня. Диурез снижен до 400 мл в сутки.
В анализах: Hb – 160 г/л, Ht – 52%, ацетон – 4 ммоль/л, белок – 1 г/л.
Диагноз и его обоснование?
Врачебная тактика и ее обоснование?
ДИАГНОЗ, ОСНОВНЫЕ МОМЕНТЫ СТРАТЕГИИ
Беременность 8 недель. Рвота беременных тяжелой степени. Ацетонурия. Протеинурия.
Госпитализация в стационар.
Задача № 5
Беременная, 23 лет, при сроке гестации 34 недели направлена врачом женской консультации в стационар в связи с выявленным на очередном приеме АД 140/80 и 135/80 мм рт. ст. и протеинурией 0,3 г/л.
При осмотре жалобы на умеренные отеки нижних конечностей, общая прибавка веса за беременность составила 12 кг, неравномерная. Общее состояние удовлетворительное. Зрение ясное, головной боли нет. Кожные покровы и слизистые обычной окраски. Пульс 88 уд. в минуту. АД 140/90 и 130/90 мм рт. ст. Отмечается пастозность нижних конечностей. Шевеление плода ощущает хорошо. Матка в нормотонусе, безболезненная во всех отделах. Мочеиспускание в норме. По данным УЗИ размеры плода соответствуют 34 неделям беременности. На КТГ – удовлетворительное состояние плода.
Диагноз и его обоснование?
Врачебная тактика и ее обоснование?
ДИАГНОЗ, ОСНОВНЫЕ МОМЕНТЫ СТРАТЕГИИ
Беременность 34 недели. Умеренная преэклампсия.
Амбулаторное ведение.
Задача № 6
В родильный дом бригадой скорой помощи с приема в женской консультации доставлена беременная 17 лет со сроком гестации 32 недели. Беременность первая. Курит. В течение беременности посещала женскую консультацию нерегулярно. Лабораторное обследование прошла месяц назад. Общая прибавка в весе – 17 кг, неравномерная. Накануне вечером были боли в эпигастрии, приняла но-шпу, утром обратилась к врачу.
Со слов сотрудников скорой помощи пациентка жаловалась на слабость, головную боль. АД 160/105 и 165/110 мм рт. ст. В машине начато введение 25% сернокислой магнезии (20 мл в/в инфузоматом).
При осмотре состояние средней тяжести, в сознании. Жалобы на головную боль, затрудненное носовое дыхание, слабость. В течении суток отмечает ухудшение шевеления плода. Пульс 90 уд. в минуту. АД 160/90 мм рт. ст. и 165/100 мм рт. ст. Выраженные отеки нижних конечностей, передней брюшной стенки, одутловатость лица. Матка в нормотонусе, безболезненная во всех отделах. Окружность живота – 94 см, высота дна матки – 36 см. Положение плода продольное, предлежит головка плода – над входом в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное до 160 уд. в минуту. На КТГ – начальные признаки дистресса плода. По данным УЗИ: плод в головном предлежании соответствует сроку 30 недель беременности, умеренное маловодие. В анализе мочи – протеинурия 2 г/л.
Диагноз и его обоснование?
Врачебная тактика и ее обоснование?
ДИАГНОЗ, ОСНОВНЫЕ МОМЕНТЫ СТРАТЕГИИ
Беременность 32 недели. Головное предлежание. Тяжелая преэклампсия. Хроническая плацентарная недостаточность. Хроническая гипоксия плода. Задержка роста плода. Юная первородящая.
Госпитализация. Магнезиальная терапия. Профилактика РДС.
Задача № 7
Из отделения патологии беременных в родильный блок переведена повторнородящая, 40 лет, для амниотомии с целью проведения программированных родов, в связи с умеренной преэклампсией при сроке беременности 38 недель. Плод в головном предлежании.
Во время данной беременности периодически повышалось АД до 130/80 и 135/90 мм рт. ст. Пациентка принимала допегит по 250 мг. Была госпитализирована в отделение патологии беременных в 36 недель беременности.
Через два часа после амниотомии спонтанно развилась родовая деятельность. На фоне активной родовой деятельности появились жалобы на тошноту, головную боль, «мелькание мушек» перед глазами, затруднение дыхания. Во время осмотра врача появились фибриллярные сокращения мышц лица; затем – тонические и клонические судороги с нарушением дыхания и потерей сознания. Пульс 92 уд. в минуту. АД 180/120 и 180/120 мм рт. ст. Через 1 минуту у роженицы восстановилось дыхание и сознание. О том, как развился приступ, пациентка не помнит, сознание спутанное. Сердцебиение плода приглушенное, 120 уд. в минуту. Воды мекониальные.
Диагноз и его обоснование?
Врачебная тактика и ее обоснование?
ДИАГНОЗ, ОСНОВНЫЕ МОМЕНТЫ СТРАТЕГИИ
Беременность 38 недель. Головное предлежание. Первый период родов. Эклампсия. Острая гипоксия плода. Амниотомия
Экстренное кесарево сечение. Магнезиальная и седативная терапия.
Задача № 8
В отделение патологии беременных поступила пациентка, 29 лет по направлению женской консультации. Беременность 40 недель.
В отделении полностью обследована: рост 150 см. вес 60 кг. Размеры таза 22-24-26-16 см, вертикальная диагональ ромба Михаэлиса 8 см. Размер Франка 8,5 см. индекс Соловьева – 1,5. Окружность живота 100 см, высота дна матки 35 см. Положение плода продольное, предлежит головка плода – над входом в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 140 уд. в минуту.
Влагалищное исследование: шейка матки центрирована, мягкая, канал проходим для 1 пальца, плодный пузырь цел, предлежит головка – над входом в малый таз. Мыс достигается, диагональная конъюгата – 10 cм.
Диагноз и его обоснование?
Врачебная тактика и ее обоснование?
ДИАГНОЗ, ОСНОВНЫЕ МОМЕНТЫ СТРАТЕГИИ
Беременность 40 недель. Головное предлежание. Общеравномерносуженный таз II степени.
Плановое кесарево сечение.
Задача № 9
Беременная, 38 лет, поступила в родильный дом через 2 ч после начала схваток.
Из анамнеза: шесть предыдущих родов произошли в срок, без осложнений; масса плодов от 3200 г до 3800 г, послеродовой период протекал без осложнений.
При поступлении: состояние удовлетворительное, АД 130/80 мм рт. ст., отеков нет, размеры таза нормальные. Схватки через 3–4 минуты по 50 секунд, умеренной силы и болезненности. Матка овоидной формы, возбудима, между схватками расслабляется. Положение плода продольное, предлежит головка – прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода 144 в минуту, ясное, ритмичное. Воды целы. Предполагаемая масса плода 4200 г.
Влагалищное исследование: шейка матки сглажена, открытие маточного зева 2 см, плодный пузырь цел. Предлежит головка – прижата ко входу в малый таз.
Через 3 часа излилось 100 мл светлых вод. Схватки через 2 минуты по 50 секунд, сильные, болезненные; начались потуги. При наружном исследовании: головка плода прижата ко входу в малый таз, нижний сегмент матки истончен, перерастянут, болезненный при пальпации, контракционное кольцо на 12 см выше лона, признаки Вастена и Цангемейстера положительный. Самостоятельное не мочится.
Влагалищное исследование: открытие маточного зева полное, его края отечны, плодный пузырь отсутствует, головка плода прижата ко входу в малый таз, спереди и слева определяется переносье, справа и сзади — угол большого родничка, лобный шов в правом косом размере. Подтекают светлые воды.
Диагноз и его обоснование?
Врачебная тактика и ее обоснование?
ДИАГНОЗ, ОСНОВНЫЕ МОМЕНТЫ СТРАТЕГИИ
Беременность 40 недель. Лобное вставление. Вторая позиция. Задний вид. Второй период родов. Клинически узкий таз. Крупный плод. Угрожающий разрыв матки. Многорожавшая.
Экстренное кесарево сечение.
Задача 10
Повторнобеременная, 30 лет, поступила в отделение патологии беременных по направлению врача женской консультации. Срок беременности 41 неделя.
Из анамнеза: предыдущие срочные роды 5 лет назад, без осложнений.
При поступлении: состояние удовлетворительное, АД 130/80 мм рт. ст., отеков нет, размеры таза нормальные. Матка овоидной формы, в нормальном тонусе. Окружность живота –96 см, высота дна матки – 36 см. Положение плода продольное, предлежит головка – прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода 144 в минуту, ясное, ритмичное. Воды целы.
Влагалищное исследование: шейка укорочена до 2 см, мягкая, цервикальный канал свободно пропускает 2 пальца, плодный пузырь цел. Предлежит головка – прижата ко входу в малый таз. Выделения слизистые.
Диагноз и его обоснование?
Врачебная тактика и ее обоснование?
ДИАГНОЗ, ОСНОВНЫЕ МОМЕНТЫ СТРАТЕГИИ
Беременность 41 неделя (тенденция к перенашиванию). Головное предлежание.
Программированные роды
Задача 11
Повторнобеременная, 28 лет, поступила в отделение патологии беременных по направлению врача женской консультации. Срок беременности 41 неделя.
Из анамнеза: предыдущие срочные роды 3 года назад, без осложнений.
При поступлении: состояние удовлетворительное, АД 120/80 мм рт. ст., отеков нет, размеры таза нормальные. Матка овоидной формы, в нормальном тонусе. Окружность живота –95 см, высота дна матки – 35 см. Положение плода продольное, предлежит головка – прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода 142 в минуту, ясное, ритмичное. Воды целы.
Влагалищное исследование: шейка укорочена до 3 см, плотная, цервикальный канал свободно пропускает 1 палец, плодный пузырь цел. Предлежит головка – прижата ко входу в малый таз. Выделения слизистые.
Диагноз и его обоснование?
Врачебная тактика и ее обоснование?
ДИАГНОЗ, ОСНОВНЫЕ МОМЕНТЫ СТРАТЕГИИ
Беременность 41 неделя (тенденция к перенашиванию). Головное предлежание.
Подготовка родовых путей. Программированные роды
Задача 12
К врачу Центральной районной больницы обратилась первородящая, 28 лет, с жалобами на схваткообразные боли внизу живота каждые 10 минут с течение 2-х часов. В анамнезе – неразвивающаяся беременность раннего срока.
Акушерское исследование: живот овоидной формы, увеличен за счет беременной матки, соответствующей сроку 32 недели. Матка при пальпации возбудима, положение плода продольное, головка плода низко над входом в малый таз. Сердцебиение плода ясное ритмичное 140 уд. в минуту.
Влагалищное исследование: шейка матки резко укорочена, размягчена, цервикальный канал свободно пропускает 2 пальца. Плодный пузырь цел.
Диагноз и его обоснование?
Врачебная тактика и ее обоснование?
ДИАГНОЗ, ОСНОВНЫЕ МОМЕНТЫ СТРАТЕГИИ
Беременность 32 недели. Головное предлежание. Первый период преждевременных родов (латентная фаза). Отягощенный акушерский анамнез.
Маршрутизация. Токолиз. Профилактика РДС.
Задача № 13
В городской родильный дом «самотёком» обратилась повторнобеременная, 35 лет, с жалобами на тянущие боли внизу и пояснице, напряжение матки. В анамнезе – 2 самопроизвольных выкидыша на раннем сроке.
Акушерское исследование: живот овоидной формы, увеличен за счет беременной матки, соответствующей сроку 35 недель. Матка при пальпации возбудима, положение плода продольное, головка плода низко над входом в малый таз. Сердцебиение плода ясное ритмичное 136 уд. в минуту.
Влагалищное исследование: шейка матки укорочена, размягчена, цервикальный канал свободно пропускает 1 палец. Плодный пузырь цел.
Диагноз и его обоснование?
Врачебная тактика и ее обоснование?
ДИАГНОЗ, ОСНОВНЫЕ МОМЕНТЫ СТРАТЕГИИ
Беременность 35 недель. Головное предлежание. Угроза преждевременных родов. Отягощенный акушерский анамнез.
Маршрутизация. Токолиз на время транспортировки.
Задача № 14
В приёмное отделение перинатального центра машиной скорой помощи доставлена первобеременная, 26 лет, с жалобами на обильные жидкие светлые выделения из половых путей 2 часа назад. Беременность протекала с рецидивом бактериального вагиноза и кандидозного вагинита.
Акушерское исследование: живот овоидной формы, увеличен за счет беременной матки, соответствующей сроку 32 недели. Матка при пальпации не возбудима, положение плода продольное, головка плода прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода ясное ритмичное 142 уд. в минуту.
Осмотр шейки матки в зеркалах: шейка матки сохранена, из наружного зава истекает светлая жидкость – экспресс-анализ на наличие околоплодных вод в вагинальном содержимом дал положительную реакцию.
Диагноз и его обоснование?
Врачебная тактика и ее обоснование?
ДИАГНОЗ, ОСНОВНЫЕ МОМЕНТЫ СТРАТЕГИИ
Беременность 32 недель. Головное предлежание. Преждевременное излитие околоплодных вод. Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез.
Выжидательная тактика. Токолиз. Профилактика РДС. Антибиотикотерапия.
Задача № 15
В родильный дом машиной скорой помощи с приема в женской консультации доставлена повторнобеременная, первородящая, 35 лет, с жалобами на обильные кровяные выделения из половых путей, возникшие внезапно. Данный эпизод кровотечения – первый за беременность. По словам фельдшера бригады скорой помощи, приблизительная кровопотеря в женской консультации и во время транспортировки составила 300 мл.
В анамнезе: один хирургический аборт с reabrasio по поводу остатков плодного яйца.
При поступлении: состояние средней тяжести, в сознании. Кожные покровы и видимые слизистые бледные. Пульс 90 ударов в минуту, слабого наполнения. АД 90/60 мм рт. ст. Окружность живота – 96 см, высота дна матки – 36 см. Матка овоидной формы, увеличена за счет беременности, при пальпации в нормальном тонусе. Сердцебиение плода приглушено, 110 ударов в минуту. Выделения из половых путей кровяные, обильные.
Данные УЗИ: один живой плод в головном предлежании, размеры плода соответствуют сроку 38 недель. Плацента расположена по передней стенке, нижний край плаценты перекрывает внутренний зев. Общая кровопотеря – 500 мл. Вес родильницы – 80 кг.
Диагноз и его обоснование?
Врачебная тактика и ее обоснование?
Оцените кровопотерю и рассчитайте объём и качество инфузионной терапии.
ДИАГНОЗ, ОСНОВНЫЕ МОМЕНТЫ СТРАТЕГИИ
Беременность 38 недель. Головное предлежание. Полное предлежание плаценты. Кровотечение. Геморрагический шок I степени. Острая гипоксия плода. Первые роды в 35 лет. Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез.
Экстренное кесарево сечение. Противошоковые мероприятия
Задача № 16
Повторнобеременная, первородящая, 26 лет, машиной скорой помощи доставлена в родильный дом с жалобами на скудные кровяные выделения из половых путей в течение часа, срок беременности 32 недели.
Из анамнеза: предыдущие две беременности закончились хирургическими абортами, последний аборт осложнился эндомиометритом.
При поступлении: общее состояние удовлетворительное, кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Пульс 70 ударов в минуту. АД 115/70 мм рт. ст. Окружность живота – 85 см, высота дна матки – 32 см. Матка при пальпации безболезненная, в нормальном тонусе. Предлежит головка, высоко над входом в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное 140 ударов в минуту. Выделения из половых путей темные сукровичные.
По данным УЗИ: один живой плод в головном предлежании, размеры соответствуют 32 неделям беременности. Плацента расположена по задней стенке, нижний край доходит до внутреннего зева. По нижнему краю плаценты расположена ретроплацентарная гематома 3×1 см.
Диагноз и его обоснование?
Врачебная тактика и ее обоснование
ДИАГНОЗ, ОСНОВНЫЕ МОМЕНТЫ СТРАТЕГИИ
Беременность 32 недели. Головное предлежание. Неполное предлежание плаценты. Кровотечение. Ретроплацентарная гематома. Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез.
Наблюдение. Профилактика РДС.
Задача № 17
Первобеременная, первородящая женщина, 24 лет, доставлена бригадой скорой помощи в приемное отделение перинатального центра с жалобами на кровяные выделения из половых путей, локальные боли в нижней половине живота.
Из анамнеза: ожирение II степени, во время беременности диагностированы анемия легкой степени (гемоглобин 100 г/л), гестационный сахарный диабет.
При поступлении: общее состояние удовлетворительное, кожные покровы и видимые слизистые бледной окраски. Пульс 90 ударов в минуту, АД 100/70 мм рт. ст. Матка овоидной формы, увеличена за счет беременности, соответствующей сроку 28 недель. Матка при пальпации в гипертонусе. Положение плода продольное, предлежит головка плода – над входом в малый таз. Сердцебиение плода не выслушивается. Выделения кровяные до 100 мл.
При УЗИ: в полости матки один мертвый плод в головном предлежании, размеры плода соответствуют 28 неделям беременности. Плацента расположена на передней стенке матки. Между плацентой и стенкой матки определяется эхонегативная зона размером 10×8×4 см. Сердцебиение плода не определяется.
Диагноз и его обоснование? Врачебная тактика и ее обоснование?
ДИАГНОЗ, ОСНОВНЫЕ МОМЕНТЫ СТРАТЕГИИ
Беременность 28 недель. Головное предлежание. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Антенатальная гибель плода. Геморрагический шок I степени. Гестационный сахарный диабет. Анемия легкой степени. Ожирение II степени.
Экстренное кесарево сечение. Противошоковые мероприятия.
Задача № 18
Роженица, 25 лет, поступила в родильный дом в конце первого периода родов.
Из анамнеза: беременность вторая, роды первые. Предыдущая беременность закончилась самопроизвольным абортом в 8 недель беременности с последующим выскабливанием полости матки и эндометритом.
Через 2 часа родился живой, доношенный мальчик массой 3200 г, длиной 51 см, с оценкой по шкале Апгар 8-9 баллов. Через 10 минут началось кровотечение из половых путей. Кровь жидкая, с примесью сгустков различной величины, вытекает толчками. Признаков отделения плаценты нет.
Состояние родильницы удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски. Пульс 76 уд. в минуту. АД 120/80 и 115/75 мм рт. ст. Матка плотная, безболезненная, дно на уровне пупка. Общая кровопотеря составила 450 мл. Кровотечение продолжается. Вес родильницы – 70 кг.
Диагноз и его обоснование?
Врачебная тактика и ее обоснование?
Оцените кровопотерю и рассчитайте объём и качество инфузионной терапии.
ДИАГНОЗ, ОСНОВНЫЕ МОМЕНТЫ СТРАТЕГИИ
Третий период родов. Неполное плотное прикрепление плаценты. Кровотечение в последовом периоде. Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез.
Ручное отделение плаценты и выделение последа.
Задача № 19
У пациентки, 30 лет, произошли третьи своевременные роды плодом массой 4500 г. Кровопотеря в родах – 250 мл. Общая продолжительность родов – 3 часа 40 минут.
Из анамнеза: после вторых родов была субинволюция матки, выписалась на 6 сутки.
Через 20 минут после рождения последа (осмотрен – цел) появились обильные кровяные выделения в количестве 250 мл. Вытекающая кровь яркого цвета со сгустками.
Состояние пациентки удовлетворительное. АД 110/70 мм рт. ст. Пульс 88 уд. в минуту. При наружном массаже матка мягкая, сокращается и вновь расслабляется. Кровотечение продолжается. Общая кровопотеря достигла 800 мл. Вес родильницы 80 кг.
Диагноз и его обоснование?
Врачебная тактика и ее обоснование?
Оцените кровопотерю и рассчитайте объём и качество инфузионной терапии.
ДИАГНОЗ, ОСНОВНЫЕ МОМЕНТЫ СТРАТЕГИИ
Ранний послеродовый период. Быстрые роды крупным плодом. Гипотоническое кровотечение.
Алгоритм действий по клиническому протоколу (консервативный этап).
Задача № 20
Родильница, 35 лет, после первых своевременных родов, осложнившихся дородовым излитием вод. Во время беременности – эпизоды бактериального вагинита.
В первом периоде родов отмечено повышение температуры до 38,2°С, пульс 100 уд. в минуту, воды мутные с неприятным запахом. Начата эмпирическая антибактериальная терапия препаратами широкого спектра действия.
На 2 сутки послеродового периода температура периодически повышается до 38°С, сопровождается ноющими болями внизу живота. Пульс 100 уд. в минуту, АД 115/70 мм рт. ст. Матка при пальпации резко болезненна, дно на уровне пупка. Лохии мутные, со зловонным запахом. В анализе крови лейкоциты 16×109/л. При УЗИ – субинволюция матки.
Диагноз и его обоснование?
Врачебная тактика и ее обоснование?
ДИАГНОЗ, ОСНОВНЫЕ МОМЕНТЫ СТРАТЕГИИ
Поздний послеродовый период (2 сутки). Эндометрит.
Комплексное лечение
Задача № 21
У родильницы 30 лет после первых своевременных родов на 14 сутки послеродового периода внезапно повысилась температура до 38,5°С, появились недомогание, головная боль, боль в молочной железе.
При осмотре: пульс 88 уд. в минуту, АД 125/85 мм рт. ст., умеренное нагрубание правой молочной железы и участок гиперемии кожи в правом верхнем квадранте. При пальпации определяется болезненное уплотнение с нечеткими контурами в глубине молочной железы.
Диагноз и его обоснование?
Врачебная тактика и ее обоснование?
ДИАГНОЗ, ОСНОВНЫЕ МОМЕНТЫ СТРАТЕГИИ
Поздний послеродовый период (14 сутки). Серозный мастит.
Комплексное лечение
Задача № 22
38-летняя беременная была доставлена в акушерский стационар II уровня во втором периоде родов в сроке беременности 40 недель.
Из анамнеза: беременность 5-я, роды 3-и. Две беременности закончились самопроизвольными абортами. Предыдущие роды со слов пациентки были длительными, дети весом 3500-3800 г.
Настоящие роды продолжаются более 14 часов, воды отошли через 4 часа после начала схваток. Схватки интенсивные, головка плода прижата ко входу в малый таз. Открытие маточного зева полное. Размеры таза нормальные. Окружность живота 110 см, высота стояния дна матки 40 см. Два часа назад появились потуги. После нескольких потуг у роженицы появились жалобы на головокружение, холодный пот, резкую боль в правой половине живота, чувство страха.
Поведение роженицы беспокойное. Температура – 35,6°С, пульс 120 ударов в минуту, АД 90/60 мм рт. ст. Резко выражена бледность кожных покровов и видимых слизистых. Живот вздут, болезненный при пальпации. Головка плода над входом в малый таз, под брюшной стенкой определяются части плода. Сердцебиение плода не прослушивается. Выделения из половых путей кровянистые, скудные.
Диагноз и его обоснование?
Врачебная тактика и ее обоснование?
ДИАГНОЗ, ОСНОВНЫЕ МОМЕНТЫ СТРАТЕГИИ
Беременность 40 недель. Головное предлежание. Второй период родов. Раннее излитие околоплодных вод. Крупный плод. Клинически узкий таз. Свершившийся разрыв матки. Интранатальная гибель плода. Внутрибрюшное кровотечение. Геморрагический шок. Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез.
Лапаротомия. Дальнейшая тактика по вскрытию брюшной полости.
Задача № 23
В родильное отделение поступила повторнородящая, 32 лет, с доношенной беременностью. Схватки начались 4 часа назад, по 30 секунд через 5 минут Воды целы.
В анамнезе 3 срочных родов без осложнений.
Акушерское исследование: размеры таза нормальные. Тело матки округлой формы. Окружность живота 99 см, высота стояния матки 33 см. Головка плода определяется справа, тазовый конец – в левой подвздошной ямке, спинка обращена к передней стенке матки. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 140 уд. в 1 мин.
Влагалищное исследование: влагалище рожавшей женщины. Шейка матки сглажена, открытие маточного зева 3 см. Плодный пузырь цел, напряжен. Предлежащая часть не определяется. Мыс не достижим. Экзостозов нет. Выделения слизистые.
Диагноз и его обоснование?
Врачебная тактика и ее обоснование?
ДИАГНОЗ, ОСНОВНЫЕ МОМЕНТЫ СТРАТЕГИИ
Беременность 40 недель. Косое положение плода. Первая позиция. Передний вид. Первый период родов.
Экстренное кесарево сечение
Задача № 24
У первородящей, 26 лет, родовая деятельность продолжается 10 часов. Безводный промежуток – 4 часа. Беременность 40 недель.
Акушерское исследование: матка овоидной формы, между схватками расслабляется. Схватки по 40 секунд, через 2 минуты, умеренной силы и болезненности Окружность живота – 96 см, высота стояния матки 36 см. Положение плода продольное, предлежит головка – прижата ко входу в малый таз.
Роженица обезболена, ведется запись КТГ. На КТГ – поздние децелерации до 100 уд. в минуту.
Влагалищное исследование: шейка матки сглажена, открытие маточного зева 6 см. Плодный пузырь отсутствует – подтекают воды, окрашенные меконием. Предлежит головка – прижата ко входу в малый таз. Мыс не достижим. Экзостозов нет.
Диагноз и его обоснование?
Врачебная тактика и ее обоснование?
ДИАГНОЗ, ОСНОВНЫЕ МОМЕНТЫ СТРАТЕГИИ
Беременность 40 недель. Головное предлежание. Первый период родов. Раннее излитие околоплодных вод. Острая гипоксия плода.
Экстренное кесарево сечение.
Задача № 25
У первородящей, 24 лет, родовая деятельность продолжается 16 часов. Воды излились 6 часов назад, светлые. Беременность доношенная. Размеры таза нормальные. Потуги по 50 секунд, через 1-2 минуты. Окружность живота – 94 см, высота дна матки – 34 см. Положение плода продольное. Головка плода в полости малого таза. Сердцебиение плода урежается при схватках до 80 уд. в минуту и не выравнивается между схватками.
Влагалищное исследование: открытие маточного зева полное, плодный пузырь отсутствует. Головка плода в узкой части полости малого таза. Стреловидный шов в правом косом размере, малый родничок слева спереди ниже большого.
Диагноз и его обоснование?
Врачебная тактика и ее обоснование?
ДИАГНОЗ, ОСНОВНЫЕ МОМЕНТЫ СТРАТЕГИИ
Беременность 40 недель. Затылочное вставление. Первая позиция. Передний вид. Второй период родов. Острая гипоксия плода.
Вакуум-экстракция плода.
Диагностика беременности.
Пациентка Н. беременна. Известно, что первый день последней менструации был 11.09. Рассчитайте предполагаемую дату выдачи листка нетрудоспособности до родов и срок предполагаемых родов.
Повторно беременная 30 лет (в анамнезе Б-3, Р-1, А-2) обратилась к врачу в женской консультации с жалобами на задержку менструации, утреннюю тошноту. Последние менструации не помнит, имеет нерегулярные менструации. Контрацепцию не использует.
При влагалищном исследовании: влагалище цианотичной окраски, наружный зев закрыт, матка увеличена до 5-6 недель, мягкая, безболезненная, подвижная. Яичники не увеличены. Диагноз? Рекомендации ?
Клиника введения физиологических родов
Задача №1.
Первобеременная, 20 лет, доставлена в родильный дом со схваткамичерез 5-6 мин по 40-45 с, средней силы и болезненности, которыепродолжаются в течение 7 ч. АД - 115/70 мм рт.ст, пульс - 80 в минуту,удовлетворительного наполнения. Акушерское исследование: окружностьживота - 96 см, высота стояния дна матки - 32 см, размеры таза - 26-29-32-21. Положение плода продольное, предлежит головка, прижата ко входу вмалый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 146 в минуту, слева, нижепупка. Шейка матки сглажена, открытие зева 5 см, края тонкие, растяжимые.
Плодный пузырь цел, хорошо наливается при схватке. Малый родничок- слева спереди, большой - сзади справа, выше малого, стреловидныйшов - в правом косом размере. Мыс не достигается. Экзостозов в маломтазу нет. Выделения слизистые.
Вопросы:
1.Диагноз? Обоснование диагноза.
Задача 2.
Повторнородящая, 26 лет, поступила в родильный дом с начало схваток. Первая беременность закончилась нормальными родами. Масса плода - 3200 г, длина - 52 см. Данная беременность - вторая. Размеры таза - 25-28-31-20. Положение плода продольное. Головка плода в полости малого таза. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 132 в минуту. Шейка матки сглажена. Открытие зева полное. Плодного пузыря нет. Головка плода находится в полости малого таза, занимает всю внутреннюю поверхность лона, всю крестцовую впадину, копчик, седалищные ости с боков. Малый родничок - спереди у лона, большой - сзади у крестца, выше малого.Стреловидный шов в прямом размере.
Вопросы:
1.Диагноз? Обоснование диагноза.
Физиология послеродового периода.
Задача 1
У пациентки первые своевременные физиологичные (неосложненные) роды одним плодом perviasnaturales.
Через сколько времени следует приложить ребенка к груди матери? На какие сутки планируется выписка из родильного дома?
Задача 2
Родился доношенный ребенок с двукратным тугим обвитием пуповины вокруг шеи. Резкая бледность кожных покровов, отсутствие дыхания и рефлексов, сердцебиение 60 ударов в минуту.
Проведите оценку по шкале Апгар. Диагноз.
Гипоксия и асфекция и новорожденных
Задача 1
У повторнобеременной женщины, в анамнезе которой 2 родов, 5 абортов, начались схватки по 20 с через 2-3 мин. Сердцебиение плода 100 уд/мин, приглушенное, ритмичное. При влагалищном исследовании: открытие шейки 1,5 см. Головка плода над входом в малый таз.
1) Поставьте диагноз.
2) Метод родоразрешения?
3) Причины данной патологии?
Задача 2.
У роженицы, в анамнезе которой 3 родов, 3 выкидыша, 2 аборта, начались потуги по 60 с через 3-5 мин. Сердцебиение плода 100 уд/мин, не восстанавливается после потуги. При влагалищном исследовании: открытие шейки матки полное, головка плода в узкой части полости малого таза.
1)Поставьте диагноз.
2)Метод родоразрешения?
3)Причины данной патологии?
Задача 3
Родился доношенный ребенок с двухкратным тугим обвитием пуповины вокруг шеи. Резкая бледность кожных покровов, отсутствие дыхания и рефлексов, сердцебиение плода 60 уд/мин.
1)Диагноз? 2)Оценка по шкале Апгар?
3)План ведения?
5. Токсикоз и преэклампсия
Задача 1
К терапевту обратилась женщина, 23 лет, с жалобами на рвоту по утрам, до 3-4 раз. В анамнезе: язвенная болезнь желудка. Менструации нерегулярные, ПМ – 42 дня назад.
Предполагаемый диагноз? Объем обследования? Тактика врача?
Задача 2
Машиной скорой помощи в роддом доставлена беременная женщина (срок 38 недель). Дома был однократный приступ судорог с потерей сознания. АД 150/95 мм рт ст. После введения магния сульфата бригадой скорой помощи АД снизилось до 130/90 мм рт ст. По данным УЗИ: размеры плода соответствуют сроку 34 недели беременности, имеется ретроплацентарная гематома 7-8 см.
Диагноз? Тактика врача?
6.Кровотечение во время беременности
Задача 1
Пациентка 30 лет, 38 недель гестации. Беременность 4я: первая закончилась срочными самопроизвольными родами без осложнений (ребенок 4300, 55 см), вторая беременность - аборт, третья беременность - аборт, осложнившийся метроэндометритом.
В родах 6 часов. Жалобы на боли в животе после излития околоплодных вод. Общее состояние средней тяжести, беспокойна. Кожные покровы бледный. АД 100/70 мм.рт.ст., пульс 100 ударов в минуту, слабого наполнения. ЧД 22 в минуту.
Матка в гипертонусе, резко болезненна при пальпации. ВДМ 38см, ОЖ 110см. Тоны сердца плода глухие, аритмичные, 180 ударов в минуту. Подтекают околоплодные воды, окрашенные кровью.
При развернутой операционной произведено влагалищное исследование: цервикальный канал закрыт, дефектов эпителиального покрова слизистой шейки матки и влагалища не выявлено.
Предварительный диагноз? Тактика?
Задача 2
В женскую консультацию обратилась беременная в сроке 34 недели с жалобами на кровянистые выделения из половых путей, постоянное напряжение матки, повышенную двигательную активность плода в течение часа.
Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски. Температура тела 36,6 С. АД 120 и 80 мм. рт. ст. Пульс 80 ударов в минуту.
Матка умеренно болезненная, напряжена. Тоны сердца плода ясные, ритмичные, 160 ударов в минуту.
Диагноз? Тактика?
Задача 3
Пациентка 35 лет, беременность 7я, 30 недель гестации. Соматические заболевания: сахарный диабет, артериальная гипертензия. Курит. В анамнезе 2 аборта, 1 самопроизольный выкидыш с последующим кюретажем матки, 3 срочных родов без осложнений. На плановом УЗИ выявлено полное предлежание паценты.
На момент осмотра жалобы нет. Матка в нормотонусе. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 150 ударов в минуту.
Предварительный диагноз? Тактика ведения беременности? Какие факторы риска данной патологии отмечаются у пациентки?
7. Кровотечение в послеродовом периоде.
Задача 1
Ранний послеродовой период. Кровопотеря 250 мл. Кровотечение продолжается. Матка на уровне пупка, мягкая. После наружного массажа и введения сокращающих препаратов матка сократилась, но затем вновь расслабилась. Кровопотеря 400 мл. Женщина побледнела. Появилось головокружение. АД 90/50 мл рт. ст. Пульс 100 уд. в мин. Предварительный диагноз? Дальнейшая тактика?
Задача 2
Пациентка 32 лет, роды вторые срочные самопроизвольные в головном предлежании плода. Через 10 минут после рождения ребенка началось кровотечение из половых путей со сгустками, 400 мл. Признаки отделения плаценты отрицательные. Пациентка предъявляет жалобы на общую слабость. Кожные покровы бледный. АД 100/70 мм. рт. ст., пульс 90 ударов в минуту, слабого наполнения.
Предварительный диагноз? Тактика лечения?
8. Тазовые предлежания
Задача 1
На первом приеме у врача женской консультации беременная 32 лет. Менструальный срок беременности - 8-9 нед. Матка увеличена до 11-12 нед.
Диагноз? План обследования?
Задача 2
Повторнородящая, 25 лет, поступила с указанием на схватки в течение 2 ч. Из анамнеза: вторая беременность, доношенная, первая беременность 2 года назад закончилась родами без осложнений (вес - 3500 r, длина - 52 см). При наружном исследовании: над входом в малый таз определяется мягковатое образование, прижатое ко входу в малый таз. Сердцебиение плода - 140 в минуту ясное, ритмичное. Предполагаемая масса плода - 3200 r. Per vaginam: открытие зева - 3 см, плодный пузырь цел, предлежат ягодицы во входе в малый таз, мыс не достигается, экзостозов нет.
Диагноз?
Тактика врача?
9. Неправильные положения плода
Задача 1
Первая беременность сроком 37 недель. При наружном акушерском исследовании головка плода определяется в левой стороне матки. Над входом в малый таз предлежащая часть не определяется.
Диагноз? Положение плода, позиция, вид. План ведения.
Задача 2
Повторнородящая 38 лет, поступила через 2 часа после излития вод и начала родовой деятельности. Таз 25-28-32-20 см, положение плода продольное. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, ЧСС 128 уд/мин. При влагалищном исследовании шейка матки сглажена, края толстые, раскрытие 4 см. плодного пузыря нет. Предлежит головка плода, прижата ко входу в малый таз. Слева спереди определяется рот и подбородок плода. Мыс не достигается.
Клинический диагноз. План ведения.
10. Родовой травматизм матери
Задача 1
Повторнородящая 37 лет. 3 часа назад излились воды и начались схватки. В анамнезе 2 родов (масса детей 4,1 И 4,3 кг), последующие 4 беременности закончились искусственными абортами. Состояние средней тяжести, жалобы на постоянные боли внизу живота. Бледна, холодный пот. Пульс 120 ударов в минуту. АД 80/50 мм рт.ст. Живот вздут, резко болезнен. Матки плохо контролируется. Через брюшную стенку легко пальпируются части плода. Сердцебиение плода не выслушивается. Из влагалища кровяные выделения.
Клинический диагноз? Последовательность лечебных мероприятий?
Задача 2
После длительных родов в домашних условиях роженица доставлена в родильный дом в состоянии шока. При обследовании установлено: размеры таза 23-26-29-18 см, части плода определяются ясно при пальпации брюшной стенки. Сердцебиение плода отсутствует. Рядом с плодом пальпируется плотное тело, верхний полюс стоит на уровне пупка. Из влагалища кровяные выделения в умеренном количестве.
Диагноз? План ведения?
11. изоиммунная несовместимость
Задача 1
Повторнобеременная 32 лет. направлена в отделение патологии беременных с диагнозом: беременность 32 недели, резус-конфликтная беременность (титр антител 1:32).
Тактика врача стационара?
Какая доза анти-Rh глобулина потребуется для постнатальтной профилактики в данном случае?
Задача 2
Первобеременная 24 лет обратилась в женскую консультацию при сроке беременности 12 недель. Группа крови - А (II), Rh (-) (паспортные данные).
Каковы должны быть обследования и тактика?
12. Послеродовые инфекции
Задача 1
У родильницы 20 лет на 4-й день после родов поднялась температура до 39,1 °С, пульс — 102 удар.в мин. Выражено нагрубание молочных желез. Слева в наружном квадранте пальпируется болезненное уплотнение без флюктуации. Кожа над ним гиперемирована. Живот мягкий, безболезненный, дно матки на 8 см выше лона. Выделения из половых путей кровянисто-серозные.
1. поставьте предварительный диагноз.
2. Объём обследования.
3. Лечебная тактика.
Задача 2
Пациентка 32 лет, соматически здоровая. Роды при доношенной беременности, продолжавшиеся 17,5 час.закончились рождением мертвого мацерированного плода. На вторые сутки после родов t — 37,8., в последующие 5 дней — в пределах нормы, далее субфебрильная. PS — 110-120 удар/мин. На 8 сутки послеродового периода был поставлен диагноз: субинволюция матки. При влагалищном исследовании: справа у стенки таза — небольшой плоский, плотный инфильтрат, умеренно болезненный. Назначены сокращающие матку средства. На 2 сутки после начала лечения (на 10 сутки после родов) после подъема с постели: тахикардия — 120 удар/мин, одышка, боли в груди, цианоз лица.
1. поставьте диагноз.
2. какое осложнение возникло?
3. перечислите объём срочных клинических обследовании.
4. какая была допущена ошибка в лечении больной?
5. «одышка, боли в груди, цианоз лица» – о каком осложнении идет речь?
6. В чем заключается врачебная тактика в такой ситуации.
13. Родоразрешение
Задача 1
Повторнобеременная первородящая, 35 лет, поступила в дородовое отделение с жалобами на периодические головные боли в течение 3 дней, усилились в последние сутки и приняли постоянный характер, мелькание мушек перед глазами, отеки голеней. Сопутствующая патология: артериальная гипертензия 1 степени в течение 4 лет, постоянно антигипертензивные препараты вне беременности не принимала.
Срок беременности 36-37 недель. Б-2-я, 1-самопроизвольный выкидыш в сроке 12 недель. Состоит на учете с ранних сроков беременности. В 26 недель беременности отеки беременных, 32-33 недели – преэклампсия, лечилась в стационаре. Общая прибавка в весе за беременность 15 кг, за последние 2 недели прибавка в весе составила 2 кг.
При поступленииАД 170/100, 160/100 мм рт. ст. Тонус матки обычный. Положение плода продольное,головка в дне матки. Сердцебиение плода приглушено, ритмичное 162 удара в 1 минуту. Выраженные отеки голеней, пастозность лица и отечность передней брюшной стенки.
При обследовании: в анализе мочи – белок – 3 г/л. По УЗИ – ЗРП плода 2 ст., ассиметричная форма.
Диагноз?Тактика?
Задача 2
У повторнородящей 28 лет индуцированные роды по поводу преэклампсии. Сопутствующая патология: хронический гепатит.
Во время беременности с 30 недель беременности –преэклампсия.
Срок беременности 38 недель. Предполагаемый вес плода 3200г.
Во 2 периоде родов пожаловалась на ухудшение состояния, головную боль, появились мимические подергивания мышц лица.
Состояние тяжелое. АД – 190/110, 180/100 мм рт. ст. Потуги через 2 минуты по 35 секунд, достаточные по силе. Сердцебиение плода приглушено, ритмичное, 90 ударов в минуту.
Внутреннее исследование: открытие маточного зева полное. Нижний полюс головки в плоскости выхода. Стреловидный шов в прямом размере. Малый родничок у лона.
Диагноз? Тактика?
ЗАДАЧА 1
Беременная 22 лет обратилась в женскую консультацию 4 марта по поводу отеков ног и живота, появившихся 4 дня назад.
Из анамнеза: Беременность -1. Последние месячные были 3.08 прошлого года. Последний раз была в консультации 2.01. При анализе в моче не обнаружено отклонений от нормы. Беременная чувствовала себя хорошо, жила на даче и в женскую консультацию не обращалась.
Объективно: Таз:25-28-32-20. Окружность живота - 99 см, рост - 156 см, вес - 78 кг. Подкожная жировая клетчатка развита хорошо. Отеки стоп, голеней, бедер и нижней части живота. Границы сердца в пределах нормы, тоны сердца ясные. Пульс - 72 в мин, полный.
Со стороны внутренних органов отклонений от нормы нет. Предлежит небольшая головка, находящаяся во входе в таз. Прослушивается сердцебиение плода справа ниже пупка и слева выше пупка. При кипячении мочи обнаружен большой хлопьевидный осадок.
1) Определите срок беременности.
2) Оцените соматический статус беременной.
3) Что означает наличие хлопьевидного осадка в моче при кипячении?
4) Сформулируйте полный диагноз.
1) Беременность 30-31-я неделя.
2) Водянка беременных III степени тяжести.
3) Белок в моче в большом количестве.
4) Беременность 31-я неделя. Двойня.
Головное предлежание первого плода. Нефропатия, тяжелая форма.
ЗАДАЧА 2
В клинику поступила первобеременная 20 лет с направлением из женской консультации.
Из анамнеза: росла здоровым ребенком. Месячные с 14 лет, по 3 дня, через 28 дней, без болей, в умеренном количестве.
Под наблюдением консультации находится около двух недель по поводу рвоты беременной. За это время потеряла в весе 4 кг. В моче повторно обнаруживается ацетон.
При поступлении жалуется, что последние сутки рвота 16 раз (ночью 3 раза).
Объективно: Температура при поступлении - 37,5°С, пульс - 110 в мин.
1) Срок беременности?
2) Какое осложнение возникло? Степень его тяжести?
3) Какой симптом отражает тяжесть состояния?
4) Акушерская тактика?
1) Беременность 11-12 недель.
2) Тяжелая рвота беременных.
3) Наличие ацетона в моче.
4) Интенсивная терапия в течение 1-2 суток,
при отсутствии эффекта - прерывание беременности
ЗАДАЧА 3
Срочные вторые роды у женщины 34 лет.
Из анамнеза: данная беременность шестая. Первая закончилась срочными родами живым ребенком. Четыре последующие - искусственными выкидышами. Последний из которых (внебольничный) был осложнен кровотечением и воспалением придатков матки.
После рождения ребенка прошло 2 часа. Незначительные кровянистые выделения. Признаков отделения последа нет.
1) Ваш диагноз?
2) Что делать?
3) Причина осложнения?
4) Возможные варианты исхода родов?
1) Роды II срочные. III период родов. Плотное прикрепление плаценты.
2) Попытка ручного отделения плаценты и выделения последа.
3) Аборты в анамнезе.
4) а) отделение плаценты возможно
б) приращение плаценты - ручное отделение плаценты невозможно -лапаротомия, удаление матки с последом.
3 А Д А Ч A 4
Беременность - 4, роды - 3 . Последние три месяца консультацию не посещала. Схватки начались 12 часов назад, интенсивные. Околоплодные воды отошли 6 часов назад.
При осмотре: Таз 25-28-30-20. Схватки частые, болезненные. Положение плода поперечное, матка напряжена, при пальпации чувствительна в области нижнего сегмента. Сердцебиение плода не выслушивается.
При влагалищном исследовании: определяется отечная ручка, находящаяся во влагалище, открытие шейки полное, во входе в таз вклинился плечевой пояс плода.
1) Ваш диагноз?
2) Какие ошибки допущены врачом женской консультации?
3) Что делать?
4) Оцените таз роженицы с анатомической точки зрения.
5) В чем опасность для матери?
ЗАДАЧА 5
Повторные роды, срочные, живым доношенным плодом произошли 30 мин тому назад. Послед выделился 10 мин назад.
При осмотре возникло сомнение в целости плаценты.
Общее состояние роженицы удовлетворительное. Дно матки на палец ниже пупка, незначительные кровянистые выделения из влагалища. Пульс - 74 в мин, ритмичный, полный.
1) Своевременно ли произошло выделение последа?
2) Возможные осложнения при задержке частей плаценты?
3) Какова тактика врача при сомнении в целостности плаценты?
4) При каком обезболивании проводится операция ручного обследования полости матки?
1)Да.
2)Кровотечение, эндометрит, плацентарный полип.
3)Ручное обследование стенок послеродовой матки.
4)Внутривенным (короткого действия).
ЗАДАЧА 6
Роженице 28 лет, поступила на повторные роды. Беременность доношенная. Размеры таза: 25-28-32-20.
Поперечное положение плода, 2-я позиция. Сердцебиение плода ясное, слева на уровне пупка, 130 в мин. Воды не отходили, схватки регулярные по 40-50 сек, через 5-6 мин.
При влагалищном исследовании: шейка сглажена, открытие зева на 6 см. Плодный пузырь цел. Через передний свод влагалища предлежащую часть пальпировать не удается. Мыс не достигается.
Деформаций костей таза нет.
1) Оцените таз роженицы.
2) Каково состояние плода?
3) В чем осложнение родов?
4) Что делать?
5) Тактика врача женской консультации?
1) Размеры таза нормальные.
2) Удовлетворительное.
3) В поперечном положении плода.
4) Кесарево сечение.
5) Дородовая госпитализация в ОПБ, кесарево сечение в плановом порядке.
ЗАДАЧА 7
Первородящая, 24 года. В течение нескольких дней - головная боль, плохое самочувствие. До этого во время беременности чувствовала себя здоровой.
Осмотр: отеки нижних конечностей и передней брюшной стенки. При кипячении мочи - большой хлопьевидный осадок. АД 180/100 мм рт.ст.
Наружное исследование: тазовое предлежание, схватки через 4-5 мин, сердцебиение плода слева выше пупка, 140 в мин. Размеры таза: 25-28-31-20 см.
Влагалищное исследование: открытие полное, плодный пузырь цел, прощупывается слева и спереди левая ножка. Задняя поверхность лона и крестцовая впадина свободны.
При влагалищном исследовании возник первый припадок судорог, продолжавшийся 3-4 мин, с потерей сознания.
1) Оцените состояние роженицы при поступлении?
2) Какой период родов?
3) О чем свидетельствует наличие плодного пузыря на данный момент родов?
4) Причина, спровоцировавшая припадок?
5) Что делать?
1) прэклампсия
2) 2 период родов
3) о физиологическом течени первого периода родов
4) влагалищное исследование без ингаляционного исследования
5) кесарево сечения
ЗАДАЧА 8
В роддом доставлена роженица, беременность 38-39 нед, с хорошей родовой деятельностью, начавшейся б ч тому назад. При поступлении жалобы на головную боль, боль в подложечной области и пелену перед глазами. Объективно: Пастозность лица, нижние конечности отечны. Температура 37°С, пульс - 84 в мин, ритмичный, напряженный. АД - 185/110 мм рт.ст.
Вскоре начались потуги. Таз: 24-27-30-18,5 см. Положение плода продольное, головка в полости малого таза, сердцебиение слева, ниже пупка, 134 в мин, ритмичное. Потуги по 30-35 с, через 3-4 мин.
При попытке произвести влагалищное исследование возник припадок, сопровождающийся судорогами и потерей сознания.
Данные влагалищного исследования: открытие зева полное, плодный пузырь цел, головка в широкой части полости малого таза, стреловидный шов в правом косом размере, малый родничок слева и спереди.
1) Диагноз при поступлении?
2) Можно ли было избежать припадка?
3) Оцените таз роженицы?
4) Есть ли условия для родоразрешения?
5) Метод родоразрешения?
1) Срочные роды. II период родов. Головное предлежание. Преэклампсия.
2) Да (не производить влагалищного исследования без обезболивания).
3) Общеравномерносуженный таз, I степень сужения.
4) Да, после амниотомии.
5) Полостные акушерские щипцы.
ЗАДАЧА 9
Первородящая 22 лет, поступила в 1 час. Беременность доношенная.
Схватки начались накануне в 20 час, воды излились 4 часа тому назад.
Температура при поступлении - Зб,5ОС, схватки средней силы, через 2-3 мин.Рост - 140 см.
Размеры таза: 20-23-26-16 см. Диагональная конъюгата 8 см, окружность живота - 98 см.
Предлежит головка, над входом в малый таз. Сердцебиение плода 130 в мин. Подтекают светлые воды.
1) Оцените состояние роженицы?
2) Какова форма таза и степень его сужения?
3) Какова истинная конъюгата?
4) Что делать?
1) Удовлетворительное.
2) Общеравномерносуженный таз, IV степень сужения.
3) Истинная конъюгата 6 см.
4) Кесарево сечение.
З А Д А Ч А 10
Роженица 26 лет, беременность - П, роды - П, схватки начались 3 часа назад. Первая беременность закончилась срочными родами. Вес плода-3200 г.
При осмотре: таз 25-28-30-20 см. Положение плода продольное, головка малым сегментом во входе в малый таз. Сердцебиение плода слева ниже пупка, ритмичное, 134 в мин. Через 3 часа отошли воды. Головка опустилась в полость малого таза. Появились потуги с/б плода ясное, ритмичное, 140 в мин. Ещё через 3 часа родовая деятельность ослабла, с/б плода 150 в мин, приглушенное, временами аритмичное.
Влагалищное исследование: открытие полное, плодного пузыря нет. Головка плода на тазовом дне, стреловидный шов в прямом размере. Большой родничок под лоном, определяется его задний угол, малый родничок сзади, ближе к нему - небольшая родовая опухоль.
1) Какой период родов?
2) Характер вставления головки?
3) Каково состояние плода перед влагалищным исследованием ?
4) Какое осложнение возникло в родах?
Что делать?
1) II период родов.
2) Задний вид затылочного предлежания.
3) Гипоксия плода.
4) Вторичная слабость родовой деятельности.
5) Выходные акушерские щипцы.
ЗАДАЧА 11
Первородящая 29 лет поступила в роддом со схватками по 35-40 сек, через 3-5 мин.
При осмотре: незначительные отеки голеней, брюшной стенки. АД - 135/90 мм рт. ст. Таз: 25-28-31-20 см. Окружность живота - 112 см. Положение плода продольное, с/б - 140 в мин, приглушенное, слева ниже пупка. Предлежащая часть четко не определяется.
При поступлении отошли воды в большом количестве.
При влагалищном исследовании: открытие зева полное, плодного пузыря нет, предлежит головка, на дне малого таза, стреловидный шов в прямом размере выхода таза, малый родничок спереди. Через 8 мин родился плод массой 2680 г длиной 47 см. После рождения первого плода обнаружен второй в поперечном положении, головка его расположена слева, сердцебиение на уровне пупка, 138 в мин, ритмичное.
1) Какое осложнение беременности выявляется при осмотре?
2) Какой период родов по данным влагалищного исследования?
3) Последовательность действий акушера при обнаружении второго, плода?
4) Возможные осложнения третьего периода в данном случае"?
5) Ведение 3 периода родов?
1) Нефропатия легкой степени.
2) II период родов.
3) Влагалищное исследование, амниотомия, наружновнутренний поворот, экстракция плода.
4) Кровотечение.
5) Профилактика кровотечения (введение окситоцина,метилэргометрина).
ЗАДАЧА 12
Первородящая 24 лет поступила на роды. Беременность доношенная. Схватки начались 25 часов назад. Околоплодные воды за 2 часа до начала родовой деятельности. При осмотре: состояние удовлетворительное, женщина утомлена, пульс 104 в мин, ритмичный, АД - 110/60 мм рт.ст. Температура - 38,5°С, Выделения из влагалища гноевидные с неприятным запахом. Размеры таза: 25-26-30-17 см. Схватки через 6-7 мин, по 25-30 сек, слабые. Головка малым сегментом во входе в таз. Сердцебиение плода не прослушивается.
Влагалищное исследование: шейка сглажена, открытие 8 см, диагональная конъюгата 10 см.