Тема “ Неотложные состояния в гинекологии”

Вопросы:

8) В чем заключается реабилитация пациенток после внематочной беременности?

Успех оперативного лечения, особенно пластических операций на маточных трубах, во многом обеспечивают мероприятия, направленные на предупреждение спаечного процесса. Для этого тщательно удаляют из брюшной полости жидкую кровь и сгустки, постоянно увлажняют операционное поле изотоническим раствором натрия хлорида, используют препараты протеолитических ферментов.

Однако и после оперативного лечения необходимо продолжать профилактику спаечного процесса. Для этого проводят:

• Иммунотерапию (неспецифические иммуностимуляторы);

• Физиотерапию (ультрафиолетовое облучение аутокрови, магнитотерапия);

• Комбинированную гормональную контрацепцию.

Пациенткам с нереализованной репродуктивной функцией показана контрольная лапароскопия с целью уточнения состояния маточных труб через 3 мес. после органосохраняющих операций.

Задача 1

Больная 26 лет госпитализирована в стационар 01.02 с жалобами на резкие боли внизу живота, иррадиирующие в задний проход, остро возникшие около 2ч назад, слабость, головокружение.

Из анамнеза: считает себя больной с 01.02, когда после физической нагрузки появились резкие боли внизу живота, слабость, головокружение. Менструации с 14 лет, установились сразу, по 4-5 дней через 28 дней. Последняя нормальная менструация с 24.11 по 28.11. Беременностей три: одни срочные роды, 2 искусственных аборта.

Объективно: состояние средней тяжести, кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные, пульс 105 уд\мин, АД 90\50 мм. рт. ст. Живот резко болезненный в нижних отделах, симптомы раздражения брюшины положительные. Осмотр шейки с помощью зеркал: слизистая оболочка влагалища цианотичная, шейка матки цилиндрической формы, наружный зев шейки закрыт. Влагалищное исследование: матка больше нормальной величины, мягковатой консистенции, движения за шейку матки болезненны резко, задний свод влагалища нависает, резко болезненный при пальпации. Выделения слизистые скудные.

Каков диагноз? Какой будет тактика врача?

Ответ: Предварительный диагноз: начавшийся самопроизвольный выкидыш 4-5 нед. Подозрение на левостороннюю трубную беременность. Тактика врача: 1. УЗИ (наличие или отсутствие плодного яйца в матке) 2. Исследование на β – ХГЧ 3. При необходимости диагностическая лапароскопия (при малом сроке беременности может быть не информативна). Заключительный диагноз: Левосторонняя трубная беременность, прервавшаяся по типу внутреннего разрыва плодовместилища. Лечение: Хирургическое.

Задача 2

Девочка 14 лет поступила с жалобами на сильные боли внизу живота более выраженные справа. Считает себя больной в течение суток. Боли возникли внезапно, без видимых провоцирующих факторов. Кроме того, пациентка предъявляет жалобы на озноб и прогрессирующее повышение температуры тела. Самочувствие плохое, аппетит снижен. Рвоты не было. В последний час отмечает возникновение профузного пота. Пациентка сообщила, что стул в последний раз был около суток назад. До настоящего времени он всегда был регулярным. Подобные интенсивные и острые боли возникли в первый раз. Последняя менструация была 2 недели назад. Цикл не регулярный, иногда случаются короткие задержки менструации. В истории болезни сведений о сопутствующих заболеваниях нет.

При осмотре: t тела =37,9 С, PS = 112 уд/мин, АД 116/74 мм.рт.ст.. Кожа бледная, горячая и влажная на ощупь. Живот симметрично вздут, при пальпации болезненный. Отмечается защитное напряжение мышц брюшной стенки, особенно в правой подвздошной области. По анализу крови: Hb – 138 г/л, Лей – 14,2 х 10 9/л, С-реактивный белок – 55 мг/л ( N <5 мг/л).

Как следует провести дифференциальную диагностику? Какие диагностические исследования необходимо назначить? Дальнейшая врачебная тактика?

Ответ: Диф. Диагностика: в плане дифференциальной диагностики следует рассматривать острые гинекологические заболевания (перекрут ножки кисты яичника, разрыв капсулы кисты яичника, апоплексия яичника, внематочная беременность) и острые хирургические состояния (аппендицит, острые заболевания мочевыводящих путей и др.). У больной присутствуют все признаки «острого живота», что, вероятно, потребует проведения в короткие сроки оперативного вмешательства. С учетом данных анамнеза можно предположить, что у пациентки перекрут ножки кисты яичника, апоплексия яичника или острый аппендицит. Апоплексия яичника, как правило, сопровождается менее выраженными системными нарушениями и менее интенсивными болями, хотя полностью исключать это заболевание не стоит. Диагностические исследования: дальнейшие назначения должны включать проведение теста на беременность и общего анализа мочи. На следующем этапе диагностики необходимо выполнить УЗИ органов малого таза. Дальнейшая врачебная тактика: при подтверждении апоплексии яичника необходимо в кратчайшие сроки провести лапароскопическое оперативное вмешательство. При отсутствии достоверных признаков острого аппендицита или перекрута яичника проводят лапароскопию с использованием методов, определяющих дальнейшую тактику лечения и ход оперативного вмешательства.

Тема 9 Неотложные состояния(апоплексия, эктопич бер, перекруты) Диагноз: Внематочная беременность справа? Тактика ведения: противошоковое положение, начать инфузионно-трансфузионную терапию, готовить пациентку к экстренной операции, ОАК, биохимический анализ крови, определение группы крови, коагулограмма, концентрация электролитов, анализ крови на ХГЧ, УЗИ органов малого таза. Диагноз: апоплексия яичника слева? Тактика ведения: противошоковое положение, начать инфузионно-трансфузионную терапию, ОАК, биохимический анализ крови, определение группы крови, коагулограмма, концентрация электролитов, УЗИ органов малого таза, лапароскопия. Состояние обусловлено ятрогенной неполной перфорацией матки после прерывания беременности. Низкий н говорит о значительной кровопотери и анемии 2 степени. Так как перфорация неполная, т.е. серозная оболочка не повреждена, то кровь скапливается в теле матки, увеличивая ее в размере. УЗИ органов малого таза. Тактика: начать инфузионно-трансфузионную терапию, готовить пациентку к экстренной операции. Тема 10 Дисменорея, ПМС, Климакс

• Диагноз: синдром поликистозных яичников, яичниковая форма? План обследования: Биохимический анализ крови; УЗИ органов малого таза; 17-кетостероиды в моче; проба с дексаметазоном; лапароскопия. Диагноз: предменструальный синдром, нервно-психическая форма. Тема 11 Гинекологич помощь девочкам Неонатолог в роддоме осматривает НПО для оценки формирования Гормональный криз 5-7 день В 1 год детский гинеколог смотрит ребенка на признаки травм и развитие До 3 лет могут быть вульвиты, синехии, выделения из-за чрезмерной гигиены, вульвитов, имвп, инвазии, аллергии 3-7 лет инородные тела Показания к осмотру дет гинек: Боли в животе любой локализации, Кровянистые выделения из половых путей, Зуд, покраснение, + ткань, выделения, Анализ мочи в патологии, Травмы НПО, Признаки преждевременного созревания (увеличение молочных желез, рост волос на лобке до 8 лет) Отсутст полового созревания старше 12-13 лет Отсут месяч старше 15-16 Стигмы Увеличение живота Отклонение веса больше 10 проц от нормы Оволосение по муж типу Дебют половой жизни Отсут месяч более 2-3 мес после установившегося цикла Тема 12 Неспециф и специф воспалит заболевания жен половых органов Диагноз: Абсцесс бартолиновой железы. Тактика: осмотр в зеркалах, микробиологическое исследование, определение рН влагалищного содержимого, pH-метрия, аминный тест, специфические тесты на гонорейную, хламидийную, трихомонадную и другие инфекции. Противовоспалительная и антибактериальная терапия (общая и местная). Требуется вскрытие абсцесса (лучше в стороне от входа во влагалище), санация и дренирование турундой с гипертоническим раствором, ежедневные промывания антисептиками. Дополнительная диспансаризация: Не требуется. Диагноз: Вульвовагинит Ошибка: не определили антибиотикочувствительность, не было обследования на кишечные инвазии. Тактика: кал на яйца глистов, соскоб на энтеробиоз, ОАК, ОАМ, противомикробная терапия с определением антибиотикочувствительности, противоглистная терапия, тщательная гигиена НПО и перианальной области. Диагноз: Вагинальный кандидоз Дополнительные методы исследования: микроскопическое и микробиологическое исследование творожистых выделений. Методы лечения: Клотримазол вагинальная таблетка 200 мг 1 раз в сутки перед сном в течение 3 дней; Вагилак по 1 капс. 2 раза/сут в течение 7 дней, затем - по 1 капс./сут в течение 3-5 недель; гигиена НПО; обследование полового партнера и его лечение. Тема 13 Аномалии развития половых органов. Синдром Рокитанского-Майера, дискинезии гонад, тестикулярной феминизации, врожд дисфункции коры надпоч, атрезия влагалища Тактика: коагулограмма; УЗИ органов малого таза; МРТ органов малого таза (показания: аномалии развития внутренних половых органов); • допплерография органов малого таза; диагностическая лапароскопия (показания: аномалии развития внутренних половых органов); диагностическая гистероскопия; операции Штрассмана (поперечное рассечение дна матки с наложением двухрядных швов в переднезаднем направлении). Диагноз: атрезия гимена. Тактика: проводится рассечение девственной плевы и гименопластика.

Задача№1

К врачу обратилась девочка 13 лет, обнаружившая на трусах пятно крови. Ранее подобных явлений никогда не было. Девочка напугана. При осмотре морфограмма (телосложение, рост, масса тела, развитие молочных желез, оволосение на лобке) соответствует возрасту. Специальное исследование: virgo intacta, девственная плева имеет одно отверстие лунообразной формы с ровными краями, из половых путей выделяется темная кровь в умеренном количестве. Каковы диагноз и действия врача?

Ответ: Это менархе. Необходимо успокоить девочку, объяснить особенности физиологии и гигиены женщины.

Задача№2

У девушки 16 лет появились кровянистые выделения из половых путей, продолжаются в течение 8 дней после 2х-месячной задержки. Первые менструации появились 4 месяца назад по 2 дня через 28 дней, умеренные, безболезненные. Половою жизнь отрицает. Развитие правильное, физическое развитие хорошее. При ректо-абдоминальном исследовании патологических отклонений не выявлено. Hb 80г\л. Каковы диагноз и тактика врача?

Ответ: ЮМК. Для уточнения диагноза показано проведение эхографического исследования.

Тема 11. Медицинский аборт. Осложнения. Медицинские показания к прерыванию беременности. Инфицированный аборт. Тактика ведения. Септический шок. Контрацепция в разные возрастные периоды. Показания. Осложнения.

8. Перечислите основные группы гормональных контрацептивов. На чем основан механизм действия гормональной контрацепции?

В зависимости от состава и способа использования современные гормональные контрацептивы подразделяются на следующие группы:

1. Комбинированные эстроген-гестагенные контрацептивы:

• Оральные:

-монофазные

-многофазные

• Парентеральные:

-инъекции

-влагалищное кольцо

-пластыри

2. Чисто прогестагенные контрацептивы:

• Оральные:

- «мини-пили»

• Парентеральные:

-имплантаты

-инъекции

-внутриматочная гормональная система

-влагалищные кольца с прогестагеном

Механизм действия гормональной контрацепции основан на гормональном подавлении овуляции, основанной на использовании синтетических аналогов женских половых гормонов.

Задача №1

Девушка 15,5 лет учится в училище, соматически здорова, желает использовать контрацепцию. Рост 164 см, масса тела 58,2 кг. Половое развитие соответствует возрасту. Постоянного партнера нет, половая жизнь 2-3 раза за 6 месяцев. Юношеские угри на лбу и подбородке. Какой метод контрацепции лучше порекомендовать пациентке?

Ответ: комбинированные оральные контрацептивы (КОК).

Задача№2

Женщина 21 года замужем. Обратилась к врачу женской консультации с жалобами на кровянистые выделения, которые продолжаются после месячных. Из анамнеза: месяц назад женщина делала медицинский аборт. Какое осложнение у женщины? Какую помощь необходимо ей оказать?

Ответ: раннее осложнение аборта. Кровотечение. Помощь: ревизия матки, при необходимости гемотрансфузия. При неостанавливающемся кровотечении экстирпация матки (гистерэктомия).

Вопросы к теме 12. Нейро-эндокринные синдромы.

8) Какие существуют методы лечения синдрома поликистозных яичников?

• регуляция ритма менструаций;

• уменьшение симптомов гиперандрогенной дермопатии;

• восстановление фертильности;

• коррекция метаболических нарушений;

• профилактика гиперплазии эндометрия.

Задача№1

К гинекологу обратилась женщина 22 лет с жалобами на выраженные угри и себорею. Менструации нерегулярные с периода менархе, с тенденцией к задержкам до 3 мес. Имеет избыточную массу тела (ИМТ = 26,9), с отложением подкожного жира по женскому типу, умеренный гипертрихоз на животе и бедрах. Половая жизнь с 18 лет, беременностей не было, в настоящий момент беременность не планирует. Каков предполагаемый диагноз? Какова тактика врача?

Ответ: Диагноз: первичный ПКЯ. Тактика врача: поскольку пациентка угрожаема по ановуляции и пролиферативным заболеваниям матки и молочных желез, необходимо, независимо от формы заболевания, обеспечить коррекцию метаболических нарушений, регуляцию менструального цикла и профилактику гиперплазии эндометрия. При выявлении инсулинорезистентности показаны физическая нагрузка, терапия гестагенами во вторую фазу цикла и терапия метформином. При ликвидации или отсутствии инсулинорезистентности — КОК с антиандрогенами до планируемой беременности.

Задача№2

К гинекологу обратилась женщина 48 лет с жалобами на приливы жара, выраженную ночную потливость, бессонницу, перепады настроения, отсутствие возможности сосредоточиться на работе. Последняя менструация более 7 месяцев назад. Каков предполагаемый диагноз? С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?

Ответ: Диагноз: Нарушение МЦ в период менопаузального перехода. Климактерический синдром. Диф. диагностика с: заболеваниями центральной нервной системы и щитовидной железы.

Тема №13. Гинекологическая помощь девочкам и подросткам

Вопросы:

8) Вопросы деонтологии. Ранняя половая жизнь. Кабинет девочек и подростков в женской консультации.

В детском и подростковом возрасте встречаются разнообразные гинекологические заболевания и аномалии развития, которые в дальнейшем могут явиться причиной серьезных нарушений менструальной и репродуктивной функции женщины. Разработана и функционирует трехступенчатая система организации профилактики и лечения гинекологических заболеваний у детей:

1-ая ступень - медицинское обслуживание в детских яслях, садах, школах, интернатах, средних учебных заведениях, детских санаториях. Решаемые задачи: а. широкое санитарно-просветительная работа среди девочек, их родителей и педагогов б. проведение профилактических осмотров и выявление больных, которые нуждаются в более углубленном обследовании у специалиста по гинекологии детей и подростков. В санпросветработе широко используются кинофильмы, радио, телевидение и др. наглядные пособия.

2-ая ступень - амбулаторное наблюдение в районных кабинетах гинекологии детей и подростков, задача которых диагностика и лечение гинекологических заболеваний в условиях детской поликлиники. Здесь направляют в стационар нуждающихся в лечении в условиях больницы, наблюдают за больными после выписки их из стационара, осуществляют руководство мероприятиями первой ступени.

3-ая ступень - специализированные гинекологические стационары и консультативные кабинеты в НИИ. Решаемые задачи: а. диагностика и лечение гинекологических заболеваний детей и подростков в условиях стационара б. руководство районными детскими гинекологами в. подготовка кадров г. научно-исследовательская и организационно-методическая работа.

Амбулаторный прием детей и подростков ведется в районных детских поликлиниках, где можно получить необходимые консультации у детских специалистов любого профиля. В детских поликлиниках организованы специально оборудованные гинекологические кабинеты для диспансерного наблюдения и лечения детей и подростков, страдающих гинекологическими заболеваниями.

Стационарное обследование и лечение осуществляется в специализированных гинекологических отделениях или при детских соматических больницах. Специализированный гинекологический стационар должен иметь в штатах не только врача-гинеколога и консультантов по разным смежным специальностям, но и воспитателей и педагогов для того, чтобы находящиеся на лечении в стационаре девочки школьного возраста могли бы проходить школьную учебную программу.

Девочки в возрасте до 16 лет подлежат наблюдению, обследованию и лечению врача-гинеколога, специализировавшегося по гинекологии детского возраста. Девочки в возрасте 16-18 лет должны быть выделены в особую группу и также наблюдаться, обследоваться и подвергаться обследованию у врача-гинеколога детского возраста. Девушки, достигшие 18 лет, могут находиться под наблюдением гинеколога общего профиля.

Задача№1

К врачу обратилась девочка 13 лет, обнаружившая на трусах пятно крови. Ранее подобных явлений никогда не было. Девочка напугана. При осмотре морфограмма (телосложение, рост, масса тела, развитие молочных желез, оволосение на лобке) соответствует возрасту. Специальное исследование: virgo intacta, девственная плева имеет одно отверстие лунообразной формы с ровными краями, из половых путей выделяется темная кровь в умеренном количестве. Каковы диагноз и действия врача?

Ответ: Это менархе. Необходимо успокоить девочку, объяснить особенности физиологии и гигиены женщины.

Задача№2

У девушки 16 лет появились кровянистые выделения из половых путей, продолжаются в течение 8 дней после 2х-месячной задержки. Первые менструации появились 4 месяца назад по 2 дня через 28 дней, умеренные, безболезненные. Половою жизнь отрицает. Развитие правильное, физическое развитие хорошее. При ректо-абдоминальном исследовании патологических отклонений не выявлено. Hb 80г\л. Каковы диагноз и тактика врача?

Ответ: ЮМК. Для уточнения диагноза показано проведение эхографического исследования.

Задача 1

Женщина 23 года госпитализирована в гинекологическое отделение по поводу неразвивающейся беременности малого срока. В анамнезе 3 медицинских аборта. Было произведено выскабливание слизистой оболочки матки под контролем гистероскопии.

Поставьте диагноз? Какова дальнейшая тактика врача?

Ответ: Диагноз: неразвивающаяся беременность малого срока. Хронический эндометрит. Тактика врача: дальнейшее ведение данной пациентки требует обязательного прохождения ею курса реабилитационных мероприятий, направленных на нормализацию МЦ, повышение активности защитных систем организма, подготовки эндометрия к последующим беременностям.

Задача 2

К врачу женской консультации обратилась пациентка 26 лет с жалобами на ноющие боли внизу живота, нарушение менструального цикла, бесплодие. Боли беспокоят в течение года. Менструации с 17 лет, редкие; скудные, умеренно болезненные. Половая жизнь с 20 лет. Замужем. От беременности не предохраняется, беременностей не было.

Семейный анамнез отягощен – у дедушки туберкулез легких.

Объективно: кожные покровы бледные; T тела 37,3; PS 82уд\мин, ритмичный. Живот мягкий, безболезненный. Гинекологический статус: шейка матки коническая, чистая, наружный зев точечный; тело матки уменьшено в размерах, ограниченно подвижное, безболезненное, плотное; придатки с обеих сторон болезненные, несколько увеличены, плотной консистенции, малоподвижны; боковые своды несколько укорочены. Выделения слизистые, умеренные.

Поставьте предварительный диагноз? Тактика врача женской консультации?

Ответ: Диагноз: туберкулез маточных труб. Первичное бесплодие. Тактика врача: комплексное обследование на туберкулез совместно с фтизиатром.